女性便秘发病机制之中西医研究进展
便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病症[1]。据统计便秘在全球的总体发病率为0.7 % -79.0 %, 平均16.0 %[2] ，我国人群总的便秘患病率为9．18％[3],女性便秘患者在临床中较为多见，女性为男性的4倍以上[4]，在功能性出口梗阻引起的便秘患者中,多数都发生于女性,99.1%直肠前突便秘患者为女性[5]。就其原因,除全身因素外,还与其女性特有的解剖、生理、心理等因素有着密切的关系。所以,研究女性便秘的致病因素和特点,对于有效地防治女性便秘,具有重要意义。
1 女性便秘之中医病机
便秘病因较为复杂多样，历代医书就便秘病因的记载颇为丰富，早在《黄帝内经》已有关于便秘病因的记载，提出便秘与肾的关系密切；《伤寒杂病论》则提出便秘当从阴阳分类；《重订严氏济生方·秘结论治》所言：“夫五秘者，风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘是也。更有发汗利小便，及妇人新产亡血，走耗津液，往往皆令人秘结。”；综上，将便秘的病因加以归纳不外外感内伤两方面。就相关脏腑而言，便秘的基本病变属大肠传导失常，同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。便秘临床分证较为复杂，现就女性便秘高发病因归纳如下。
1.1 肝失疏泄 便秘之病位虽在大肠但与肝主疏泄之功能密切相关，在女子则表现更为明显，叶天士曾在《临证指南医案》提出“女子以肝为先天”，“肝为风木之脏，故为将军之官。故肝脏之病，较之他脏为多，而于女子尤甚。”所谓肝主疏泄即是指肝气具有疏通、畅达全身气机，进而促进精血津液的运行输布、脾胃之气的升降、胆汁的分泌排泄以及情志的舒畅等作用。若因情志抑郁、暴怒等影响到肝之疏泄则百病由生。正如《素问·举痛论篇》所言：“百病生于气也”。而女性需要面对家庭、工作、社会多方面压力，加之月经生理周期、孕产期、更年期等特殊时期体内之生理变化，情绪波动幅度较男性大，忧愁抑郁、情志不疏，或由于久坐少动、久卧伤气，另因后天跌扑闪挫，腹部手术后等致使肠道损伤或粘连，或痰湿淤血阻滞肠络，均可导致肠道气机受阻、郁滞不畅，大肠传化糟粕功能下降，发为便秘。
此外，若病情进一步发展，因肝体阴而用阳，若肝气郁滞太过，可形成瘀血，进一步阻塞肠络，加重大便不畅；或气郁日久化火，迫血妄行而见便血；火热进一步伤津耗气，气耗甚则便后乏力，津伤甚则无水舟停，见大便干结如羊粪球状。近代一些调查亦显示：排便障碍人群心理测试结果中，焦虑及抑郁评分明显高于正常对照组[6],可见功能性便秘患者会在不同程度上出现一些心理障碍如: 焦虑、抑郁等，而这种精神因素反过来影响排便时直肠肛管运动的协调性，而加重便秘[7][8]。
1.2 气阴耗伤 如《妇人大全良方》所言 “女子以血为本”， 女性的特殊生理阶段经、带、胎、产、乳均与津血有直接的关系。《灵枢·五音五味》曰：“今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”指出了女性疾病多为气余而血不足。青春期多因崩漏、月经过多、经间期延长等月经病丢失大量经血；产育期因妊娠生产、堕胎小产、哺育胎儿、产育过多、盆腔手术等去血过多、津液干涸，血虚津亏致使肠胃燥结，然而血能载气，失血过多可致气随血脱，终成气阴两虚之证，气虚则大肠传送无力，临床可见排便困难，便后乏力；阴虚则大肠失于滋润，肠道干燥失润，大便燥结，艰涩难解。
1.3 阴寒凝结，瘀血为患 妇女由于分娩创伤，脉络损伤，血溢脉外；产后百节空虚，起居调摄不慎，感受寒邪，寒性凝滞，气血津液凝结；亦或胞衣、胎盘残留；经期受寒等均可时血不归经，生成淤血，凝结于大肠。致使肠道不通、排便困难，正如《金匮翼》中言：“冷秘者，寒冷之气，积于肠胃，凝阴固结，阳气不行，津液不通。”
1.4 中气下陷 女性素体虚弱、中气不足者，若生育过多；分娩损伤；分娩过程失血过多，气随血耗；经行产后调补不摄、负重操劳，耗气伤中等诸多因素，致使中气耗伤，气虚下陷，无力升举，致使盆腔脏器下垂，肠腔粘膜堆叠，堵塞肠腔，加之脾主肌肉，中气下陷，致使肌肉弛缓，传输无力，故见虽用力努挣而粪便不得出。
然而，在便秘的不同阶段上述证型可相互转化，或病人同时兼有两种或两种以上的病症，临证需加以辩证鉴别、及时调方组药。
2 女性便秘之西医病因
国内针对慢性便秘患者的调查研究表明，各便秘类型所占比例为：出口梗阻型便秘(OOC)、慢传输型便秘(STC)和混合型便秘(MC)分别占50.8％、10.2％和39.0％[9],而女性因各种生理因素影响。在出口梗阻型便秘类型中发病率较高。
2.1女性解剖特点与便秘 男性直肠前壁与尿道、前列腺等比邻．其支撑为坚强，很少发生直肠前突[10]。女性骨盆宽大，会阴体小，尿生殖三角的肌肉、筋膜薄弱，肛门前方支撑少，阴道直肠隔薄，直肠前壁松弛易向阴道膨出，形成直肠前突，排便时粪块在压力作用下进入直肠前突内而不能从肛门排出。停止用力后粪块又“弹回”直肠内，产生排便不尽感，迫使患者作更大力量的排便动作，致前突逐渐加深，便秘越来越重[10]。女性肛管短，排便时直肠松弛，直肠壁处于升高的腹压与收缩的盆底之间而受挤压，前壁容易脱垂；直肠粘膜脱垂，致使直肠排空困难，产生排粪不尽及肛门阻塞感．且用力越大阻塞感越重。促使患者将手指或栓剂插入肛门协助排便。其次女性Douglas窝较男性深，腹腔内肠管下垂压迫盆底和直肠，影响粪便传输和排空，导致便秘[11]。另外女性子宫与直肠壁毗邻, 由于分娩中的损伤、多产、产后过早的体力劳动, 使子宫的支持组织松弛, 从而导致子宫移位后倾或脱垂, 压迫直肠前壁, 使直肠腔狭窄、弯曲，阻碍粪便排出，可致女性便秘的发生。
2.2 妊娠与便秘 女性妊娠后，子宫的重量逐渐加重，特别是妊娠6个月以上，增大的子宫，压迫肠管，造成肠内容物运动障碍；妊娠期腹内压增加对盆腔压迫, 盆腔静脉回流不畅, 直肠黏膜慢性淤血, 减弱了肠管粘膜的张力, 使之松弛下垂,同时由于妊娠期胃酸分泌减少，此二者均可使直肠蠕动受抑制,粪便停留于肠腔内时间延长,增加水份吸收,以致便干、硬,排出困难；另外支持盆内器官的提肌板，受孕期激素影响张力减弱，松弛下陷，使提肌裂孔扩大，且由于子宫位置和体积的变化，盆底承受压力方向发生改变直接作用于扩大的肛提肌裂孔区[12]，上述因素形成了盆底器官脱垂或膨出的条件。盆底器官脱垂或膨出，诸如会阴下降、直肠内套叠、直肠膨出、盆底疝等均可致使肠道排便功能下降，形成便秘。
2.3 分娩与便秘 分娩是导致直肠前突型便秘的最基本最常见的原因。因为分娩时可损伤盆内筋膜[13],肛提肌、耻骨直肠肌的前中线交叉纤维被撕裂, 从而损伤直肠阴道隔的强度,使薄弱的直肠阴道隔扩张变薄。患者多在产后发病, 提示本病发生与经阴道生产有关[14]。此外，分娩还可引起支配盆底横纹肌的阴部神经损伤。妊娠分娩时, 腹压增大,盆底下降,神经牵拉受损。 正常神经在牵拉力大于其长度12%时即容易受伤。分娩时盆底可下降50px[12]，而盆底下降>20 mm 时, 阴部神经被拉长20%, 超过了可复性损伤的12%。神经过度伸长, 其兴奋传导的速度减慢, 出现盆底肌的去神经病变, 可能导致提肛肌功能不全, 耻骨直肠肌肥厚或痉挛, 外括约肌反常收缩等动力紊乱, 引起排便通道受阻而导致便秘。大体重婴儿、第二产程延长、产钳的应用、多胎等均为造成上述损害的高危因素。大多数初产妇的损伤可很快恢复,多次分娩者因反复损伤而不能恢复, 造成排便困难而用力排便, 反复会阴下降牵拉损伤阴部神经形成恶性循环, 最终导致慢性便秘发生。
2.4 雌激素水平与便秘 女性激素异常可能与便秘有关。女性生理周期孕激素的分泌可抑制肠蠕动，降低肠刺激感受器的敏感性，导致便秘。童卫东等[15]检测了29 例女性便秘患者,性激素异常占61 %。研究表明，慢传输型便秘患者体内过度表达孕酮受体可调节收缩性G-蛋白,上调抑制性G-蛋白最终导致结肠动力障碍[16]。
2.5 妇科疾病与便秘 张群波[17]通过流行病学调查, 发现女性直肠前突患者80%以上均伴有妇科疾病, 尤其是宫颈炎、宫颈肥大和子宫后位等, 多由于内生殖器炎症、分娩、损伤、产后盆底及其他子宫支持组织复原不良所致。据统计, 女性直肠前突患者41%以上都有盆腔外科手术史 [18]，例如：子宫切除后直肠前壁失去支撑，易产生粘膜脱垂及直肠前突[10]。女性出口梗阻型便秘患者往往同时存在膀胱脱垂或膨出、子宫后倾等, 合并一系列泌尿系及妇科症状, 如尿频, 压力性尿失禁, 排尿困难, 会阴部坠胀, 白带增多、发黄, 性交疼痛等[19]。当病变导致子宫体、子宫颈体积增大,重量增加,角度后倾,压迫直肠前壁下段,使直肠腔狭窄或弯曲,患者出现小腹及肛门下坠,腰骶酸胀,排便困难，排便时可有堵塞感; 当患有子宫颈炎、子宫颈肥大等妇科疾病,肠腔粪便的正常运行轨道改变,压力增大,造成与肠腔黏膜的磨擦力增加,可引起直肠黏膜脱垂,久而久之会使黏膜下组织纤维弹性回缩力下降,支撑及相连纤维肥大变性,继之断裂,形成内套叠。盆腔炎症、肥大子宫颈、老年退行性变等因素,都能进一步造成盆底及其它子宫支持组织功能受损,肌纤维肥大变性,弹性变差,盆底肌群松弛,会阴下降,直肠前壁下段的受力平衡被破坏，在黏膜脱垂、套叠、直肠前突、子宫后压、会阴下降等病理因素作用下,当重力、腹压加粪便摩擦力大于肠壁肌肉组织的弹性回缩力和下方组织的承托力,容易导致出口梗阻便秘发生。患者试图通过增加腹压排空,反而加重梗阻状况,使直肠前突更加明显,黏膜脱垂加重,症状也更重,形成恶性循环。因此子宫颈炎、子宫颈肥大、子宫后位、分娩损伤等妇科疾病为女性直肠出口梗阻型便秘的始动因素和决定性因素[20]。正常情况下,女性盆腔内的腹膜,从膀胱返折至子宫,最后再返折至直肠前壁,于子宫直肠之间形成直肠子宫陷凹,如直肠周围组织松弛,可使此陷凹加深,形成疝囊。排便时,乙状结肠疝入其内,压迫直肠,产生一系列排出障碍、下坠症状。刘四方等[21]采用问卷调查方法研究发现，女性盆腔器官脱垂患者垂( 包括子宫脱垂、阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂)慢性便秘患病率为28.7%；子宫内膜异位症是多种妇科手术的合并症,为婚育后妇女常见病。其异位部位多在直肠子宫陷凹处,形成坚实的结节或包块。据张殿文[22]张殿文，孟繁澄.女性便秘的诊断及鉴别诊断.中国实用外科杂志，1993，13(12):714-716.]报道1 694 例子宫内膜异位症,合并便秘的占85.7 %。
2.6 女性心理因素与便秘 王玉明等[23]研究发现, 功能性便秘( Functional constipation, FC) 患者的抑郁自评量表(sele-rating depression scale, SDS)、焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS) 标准总分和综合医院焦虑抑郁量表(the hospital anxiety and dep ression scale,HADS)明显高于对照组（健康志愿者或患者的配偶、子女）,提示FC 患者中伴随有明显的抑郁型心理障碍和(或) 焦虑型心理障碍倾向;女性FC 患者的3 组分值明显高于男性, 提示女性FC 中心理障碍倾向更为明显。Dykes等[24]研究发现, 心理障碍的问题在女性特发性便秘患者中尤为突出。Wald 等[25]研究发现正常传输较慢传输患者,人际关系、焦虑、恐怖、偏执和精神病性因子分明显升高( P < 0105) 。一般而言，女性的心理更易受环境、时间等因素影响而出现较大波动，长期的焦虑、恐怖、忧郁等可抑制便意，提高直肠刺激感受器的阈值，导致便秘[11]。Devroede等[26]报道，采用MMPI(Minnesota Multiphasic Personality Inventory)作为心理检测工具，对38例女性便秘病人做了性格特征测定，结果显示，其中疑病症（HS）和歇斯底里（HY）的计分均超过正常上限；研究还发现，在结肠通过时间延长的便秘病人中焦虑水平与平均结肠通过时间（transit time，TT）呈高度相关。研究表明[27]，情绪波动可引起与平滑肌收缩有关的植物神经系统出现过度反应。女性人群，更易因环境、人际变化影响出现羞于提及排便问题而忽视“便意”的情况,经常抑制便意的结果，使直肠排便阈值提高，导致便秘。Merkel 等[28]用SCL-90R 量表评价心理状况,1/3 慢性便秘患者较正常对照组的躯体症状、抑郁、焦虑评分明显增高。心理障碍可能是通过抑制外周自主神经对结肠的支配,还可通过大脑皮层而影响下丘脑和植物神经系统,尤其是副交感神经而引起便秘[29]抑郁症是便秘患者中最常遇见的精神性疾病之一,抑郁的程度不等,由轻型(心情恶劣)到精神病性型,其躯体不适通常包括便秘和生理节奏混乱等。
2.7 女性饮食起居习惯与便秘 出于爱美的天性，许多女性都有节食或进食过于精细的不良饮食习惯，神经性厌食在便秘女性中也较常见,一些患者承认有饮食异常,而许多人由于尴尬或没有意识到他们的异常饮食的影响而否认。由于进食纤维素太少，不能对胃肠道产生有效的刺激，胃-结肠反射减弱及肠内压不足，则排便反射也随之减弱；女性相对运动量较少，多数女性喜静恶动，肠蠕动减弱容易诱发便秘。
2.8 过服泻药 正常情况下，直肠壁内神经感受细胞对压力非常敏感，当受到一定阈值压力时，将冲动经盆神经及腹下神经，传至腰骶部排便反射的低级中枢及丘脑和大脑皮层的排便活动高级中枢，完成排便[30]。然而现代女性为了追求瘦身，长期频繁使用泻药者不在少数；或便秘须使用泻药，协助排便的患者，而长期滥用泻,使肠壁细胞的应激性降低，反应阈值增大，使肠内即使有足量粪便，也不产生排便反射，致使排便困难而便秘[31]。且如不服泻剂或灌肠就无法排便，造成恶性循环。并可形成大肠黑变病。有动物实验发现长期使用刺激性泻剂可损伤肠神经[32]。桂林等[33]应用大黄浸液建立“ 泻剂肠”模型, 发现大黄可致肠嗜铬细胞对泻剂刺激逐渐耐受, 5- H T 释放相对减少, 引起胃肠道蠕动减慢而导致S T C 。
综上所述，女性由于其自身的解剖、生理、病理等特殊性，成为便秘的易患人群。了解女性便秘的成因，可以帮助我们更好地掌握女性便秘的特点，指导临床诊治。女性便秘患者常常同时伴有妇科或产科方面的异常，而肛肠科医师在诊治女性便秘时,容易忽视妇科或产科疾病对便秘的影响，造成漏诊、误诊, 继而失治、误治。针对女性便秘的特点，我们应将盆腔各器官看作一个有机的整体,综合分析女性便秘病人盆底形态及功能的改变,研究其对排便的影响及其相互作用, 从而揭示妇科因素在本病发生中的作用，以进一步确定对女性便秘患者是否手术及手术类型, 并对手术纠正范围和程度提供了客观依据，从而使诊断更加准确客观, 治疗更趋合理有效。中国中医科学院西苑医院 贾小强 徐春艳 程芳 谢振年 曹威巍