介护：从“照顾型”转向“自立支援型”的服务
在中国，“养老服务”被普遍认为是照顾老人，而在日本，作为具备专业知识与技能的“介护”专职工作早已确立。日式“介护”以尽可能发挥高龄者自身的基本日常生活能力的，帮助并支援用户实现高品质生活的“自立支援”为基本理念。从“照顾型”转向“自立支援型”，日医将给中国的养老服务带来转变。
从“养老服务”到“介护”
中国，照顾老人的概念通常称为“养老服务”，而在日本，已确立了作为拥有专业知识与技能的“介护”专职工作。
日式介护的基本理念是提供“自立支援”，基于用户的自主愿望，尽可能的发挥其个人能力，帮助用户实现独立自主的高品质生活。
为什么要注重个人意愿？
当人们达成某个心愿后，便会获得自信与成就感，并萌生向新目标前进的欲望。此时，若用户过于依赖介护工作人员、或介护人员实施了过度介护，不仅会剥夺用户的生活能力，同时也剥夺了他们的自信心与成就感。介护工作人员并非要满足用户的全部需求，而是为他们提供通过自主能力实现个人心愿的支援活动。这有助于用户获得喜悦感并萌生新的欲望。
人若失去了欲望和意愿将会如何？
随着年龄的增长，高龄者或多或少总会体验至亲死亡的失落感，或因身体机能衰退，仅凭自身力量已无法完成以往做过的很多事情（ADL/日常生活活动能力降低）。随着ADL的降低，当高龄者的日常生活需要帮助时，他们自主选择和自主决定的范围便会变窄，从而丧失了“想干什么”、“打算干什么”的欲望和意愿。其结果导致他们的生活态度更加消极，ADL也日趋下降。由此逐渐陷入卧床不起的恶性循环之中。
介护理念
介护的目标是预防恶性循环，帮助用户向高品质生活方式的良性循环转换。为此，要求介护工作人员尊重用户的主体性，在各个方面寻找让用户进行自主选择和自主决定的机会，提供力争提高用户QOL（生活质量）的援助。
以上源自资料整理
摘 要 随着老龄化社会的加剧，机构提供老年医疗护理已无法满足需求。借鉴日本“介护”服务理念和模式，结合地区实际，发展 “介护式”居家老年医疗护理服务是值得探索的方式。 国论://www.xz
关键词 老年人 介护 家庭病床
当今人类平均寿命的延长导致老年人口在社会人口中所占比例日益增加，人口老龄化已成为世界性的问题。2010年第6次人口普查结果显示：全国总人口为13.7亿， 65岁及以上人口占8.87%[1]；上海市常住人口为2 300万， 65岁及以上的人口占10.12%[2]；上海市杨浦区常住人口为131万，65岁及以上的人口占总人口的13.37%[3]。
“十二五”期间预计全国老年人口将突破2个亿，老年人口占总人口比例将超过15.00%[4]。在未来，老龄化的速度将进一步加快，老龄化、高龄化、空巢化同时发生，这给我国养老和老年护理等卫生服务工作带来前所未有的挑战。有研究统计，在老年人选择的护理方式意向中，希望在家中护理者占47.16% ，选择老年护理医院者占19.12%，选择建立家庭病床的占13.19% ，选择养老院的占19.13%。享有医保的老年人中22.18%的生活不能自理者选择老年护理医院[5]。可以看出，希望在家中得到护理和医疗卫生服务的老年人占受调查者的60.00％以上。另一方面的问题是，上海市老年护理服务的供给量远远小于需要量[6]。调查显示，上海65岁以上老人中有40万左右需要老年护理服务，老年护理服务主要分为老年护理院、养老院、家庭病床和居家养老四个方面，老年护理院实际开放床位1.2万余张，养老院的养老床位4万张[7]，参考床位周转率3.34人次/年来计算[4]，大多数的老年护理服务需要通过家庭病床和居家养老的途径来展开，显示出以家庭为单位的老年护理服务具有迫切的现实需要。在这一问题上，日本的介护理念和制度非常值得借鉴。
1 背景
日本作为世界上较早进入老龄化的国家，于1963年制定出老年人福利法，提出了“介护”一词。所谓介护是指把老年人或因身心障碍导致日常生活处于困难状态的人作为服务对象，以对其进行专业性援助为基础，从满足被介护者身体、精神、社会适应各方面的要求，确保其成长、进步的健康生活为目标，最终达到满意的自立的生活。介护的理念是指对人的日常生活的护助及照顾，它包含了自立生活的支援、基本人权的尊重、获取正常的日常生活及自我价值实现援助等[8]。日本的介护实行保险制度，于1998年制定，2000年正式开始实施。日本将介护等级分为6级，依据日常活动能力（ADL）和需要帮助的时间分为“需要支援”、“需要介护1～5级”，需要介护的级别与需要帮助的时间和内容成正比，级别越高，需要帮助的时间越长、帮助的内容越多。其中“需要支援”的老人属轻型，由于资源有限，一般安排在家，由介护士上门服务；“需要介护1～3级”的老人，有条件时可以短暂住托或日托，待功能状况改善，ADL恢复后回家；“需要介护4～5级”的老人，原则上应住在老人院等介护机构中[9]。其对应的服务内容为：访问式介护、访问洗澡介护、访问护士、家庭访问理疗康复训练、入住式介护（日归型）、入住式理疗介护、短期入住式介护[10]。可以看出，介护制度是以老年人生活自理能力为依据，根据老年人对护理照顾的实际需要而确定服务形式与内容，将家庭与养老机构结合成为连续体，使社会资源得到更有效地利用。
2 日本介护服务模式
在介护人员的专业化方面，为了保证介护服务的质量，日本厚生省对参与家居访问看护的护士资格，作出了明确的规定，即：必须有5年以上的工作经验，年龄在30岁以上；同时还规范了介护士的工作内容、考核与培养的方法。日本《社会福利士和介护福利士法》对介护士的定义为“掌握专门知识和技术，帮助因身体或精神上的障碍而难以正常起居者入浴、排泄、进食等，并对其他照顾人员和被照顾者进行相关指导工作的专业人员”。介护士是介于临床护理和传统家庭照顾之间的，接受过专业理论、技术培训并通过国家资格考试注册的一类护理人员，主要就职于社会福利部门[9,11]。典型的介护福利科日校，其介护士的培养课程包括基础科目、专业科目、实习、特别课程等4个模块共1 620学时，最后经全国统一考试取得国家资格证书，才可以从事介护工作[12]。
介护制度既保障老年人生活不便时有人照料、有病能及时得到医疗和护理，又能尽可能提高劳动人口照顾老年人的效率(节约劳动人口的劳动力)，同时减轻医院、护理院床位不足带来的压力。随着社会人口老龄化程度加剧，介护的理念不断得到重视并推广普及，日本已形成一个较为完整的介护服务管理体系和介护人才教育培训体系。而我国目前开展介护服务的地区较少，从事类似日本介护师（士）工作的基本上也是医院的护工、社区的家政服务员，对于该类人员以及相应服务模式的培训及管理，与国外相比存在着一定的差距。借鉴国外先进的介护管理经验，探索适应中国医疗体系的“介护式”老年护理服务模式，构筑一个符合医学发展规律、多层次的医疗服务体系，以满足全社会对老年护理日益增长的需求，是目前社会医疗保障方面急需解决的问题之一，也是新一轮医疗卫生改革的重要组成部分。以介护的服务形式和内容审视国内老年护理的形式，其显著特点是实现了老年护理院、家庭病床和居家养老三种方式在功能上的连续统一。根据老年人日常生活能力和护理照顾的实际需要评估，以家庭为基础的工作层面，由专业人员进行护理服务。这种模式显然比各种养老方式独立分隔更为合理高效。“介护式”家庭病床服务可在临床医疗之外，更好地提供方便价廉的家庭医疗护理、康复训练等服务，既能让居家老人足不出户就可以接受到医院标准的治疗，给患者和家属提供更为便利和个性化的服务，又能适当缓解医疗机构住院病床紧缺的压力。根据我国实际，我们提出“介护式”家庭病床服务的操作模式。
3 我国的“介护式”家庭病床服务
3.1 建立“介护式”家庭病床服务的需求等级评价、收费标准和筹资补偿机制
建立“介护式”家庭病床服务的等级评价标准是介护服务计划制订和实施的首要步骤，根据服务对象的生活自理情况和实际服务需要，按照介护需求等级评价标准确定介护服务内容，并进一步核算收费标准，是介护式家庭病床得以持续实施的第一步。在此基础上，还要考虑到多数居民尤其是处于经济弱势群体的老人，要承担家庭护理的费用确实存在的困难，及其导致的社区卫生服务出现的“高需要、低利用”的现象[13]。目前有关研究均认为，发展和完善家庭病床，必须将其作为社区卫生服务的重要内容之一，建立合理的经济补偿机制，加大政府的基本投入和将社区卫生服务纳入医疗保险的范围并提高其限额，是解决这一问题的可行途径[13～16]。
3.2 培训出一支规范的介护服务队伍
一方面要结合院校护理教育，积极开展社区介护工作人员的培养；另一方面要扩宽培训渠道，开展社区护士的在职培训和继续教育。另外，应把好社区护士入口关，与劳动人事部门达成统一，建立社区介护工作人员岗位资格标准，强调介护人员必须持有经过审批许可的“上岗证”才能进入家庭或社区从事护理工作，从而保证介护式家庭病床服务的质量。
3.3 建立介护式家庭病床服务的质量评价标准
应结合社区家庭护理服务的特点，充分考虑影响家庭护理工作量和工作效率的各种因素，如服务方式、服务对象、环境条件、工作时间等，研制适用于社区家庭护理服务的质量评价体系，使介护式家庭病床服务的业务管理和绩效评估有科学正规的依据。在此基础上，结合介护式家庭病床服务的需求评估标准，明确责任范围和服务内容，确立服务规范，研究制定行业标准。
参考文献
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[15] 杨柳，吴涛，张菊英．我国家庭病床的现状与展望［J］．现代预防医学，2004，31 (6)：821-822．
[16] 杨春华．城市社区居家养老的困境和出路［J］．前沿，2009，8:161-163．
（收稿日期：2011-11-15）
老年人介护式居家护理的政策建议与思考
摘 要 本文对开展介护式居家护理提出了调整居家护理收费、鼓励居家护理、人力资源配置和介护团队管理等思路；提出了建立居家护理等级评价、介护员培训制度和质量评价标准等建议。
中国论文网 http://w.xzbu.com/6/view-2465876.htm
关键词 居家护理 政策与制度 思路与建议
我国老年护理服务主要分为老年护理院、养老院、家庭病床和居家养老四个方面，据统计在老年人生活不能自理后选择的护理方式意向中，希望在家中护理者占47.16% ，选择老年护理医院者占19.12% ，选择建立家庭病床的占13.19% ，选择养老院的占19.13%。享有医保的老年人中22.18%的生活不能自理者选择老年护理医院[1]。课题组通过随机向平凉和大桥街道60岁以上老人的家庭发放《杨浦区介护式家庭病床居民需求咨询表》，在3 226份的有效问卷中，对介护式家庭病床护理服务有需求的有2034份，需求率为63.05%。在需求人群中，生活完全自理的占68.53%、基本自理的占15.93%，需要他人部分帮助的占5.48%，完全需要他人帮助的占3.81%。有80.63%的老年人均为家庭养老，74.00%的老年人患有2种或2种以上疾病。可见大多数的老年护理服务需要通过家庭病床和居家养老的途径来展开，显示出以家庭为单位的老年护理服务具有确切的现实需要。
1 日本介护员制度[2]
日本作为世界上较早进入老龄化的国家，于1963年制定出老年人福利法，提出了介护一词。日本的介护实行保险制度，建立了介护员（介护管理者和介护士）培训制度，并已经成为一种职业，介护员相当于国内的为老服务者。区别在于国内的为老服务没有形成统一正规的培训机制、职业准入和保障机制。
2 居家护理的实践
居家护理应包括专业基础护理、心理与人文关怀和生活照顾。借鉴日本介护理念，课题组实施了“沪东模式”即家庭病床介护式居家护理服务模式和“大桥模式”即项目化介护式护理服务模式。2010年7月至2011年8月分别为125名、195名患者提供了服务，取得了“节约资源、减少费用、亲情回归、提高政府公信力的效果。
其核心为“以医学专业护理人员定期为居家、患有慢性疾病和疾病后遗症、独立生活有困难的老人提供专业的护理、心理和人文关怀服务，并通过示范带教，使家人或社会人（保姆、志愿者等）学会专业的、非创伤性的、个体化的基础护理技能，成为既掌握一定专业基础护理技能，又能照顾老人日常生活起居的‘介护员’，形成专业护理服务与生活照料（professional nursing and life care）为一体的、适合国情的居家护理团队和模式”。也为建立我国社区护士队伍，使护士进社区和家庭服务提供了思路。
3 政策建议
3.1 调整护理收费
居家护理收费价格要区别于机构护理价格，要考虑护理人员与介护员及其他医务人员上门的时间和出行成本，合理的收费标准，是开展居家护理的基础，并列入医疗保险；目前本市家庭病床收费和单项护理收费远低于成本，且目前家床的基础护理费不列入医疗保险项目中（表1），不利于推广居家护理工作。
3.2 鼓励居家护理
制定鼓励居家护理和养老的政策，进行居家护理和养老的患者政府给予适当补贴，居家护理费纳入医疗保险目录，拉开居家护理与医疗机构护理的自费承担比例，节约医疗卫生资源，减轻政府和社会的投入负担。
3.3 人力资源配置
居家护理必须由具有一定临床经验的护理人员担任，目前公立护理机构和社区卫生服务机构受政府编制的限制，已经很难承受居家护理的工作。解决上门护理的人力资源难题，可通过聘用刚退休的护士作为护理人员来解决，她们护理技术功底深，有丰富的沟通经验，搭配通过培训的医院护工、家人和社会人（保姆、志愿者等）作为“介护员”，组成居家护理团队，开展介护式居家护理。服务成本由医疗保险、财政预算和个人或家庭共同承担。
3.4 介护团队管理
在当前政策和诚信环境下，居家护理工作由公立医疗机构承担，更能提高党和政府的公信力。居家护理团队由各区护理医院统一管理，有利于统一服务标准和质量控制，并且有利于双向转诊（医院―护理院―家庭、养老院）。将家庭与养老机构和护理机构结合成为联合体，使社会资源得到了更有效地利用。
4 加强制度建设
4.1 建立居家护理等级评价制度
建立适合国情和上海市实际情况的“介护式”居家护理服务的需求等级评价、收费标准和筹资补偿机制。建立“介护式”居家护理服务的等级评价标准是介护服务计划制订和实施的首要步骤，根据服务对象的生活自理情况和实际服务需要，按照介护需求等级评价标准确定介护服务内容，并进一步核算收费标准，是介护式居家护理服务得以持续实施的第一步。在此基础上，还要解决多数居民尤其是处于经济弱势群体的老人，要承担家庭护理的费用确实存在困难，及其导致的居家护理服务出现的“高需要、低利用”的现象[3]。目前有关研究均认为，发展和完善居家护理服务，必须将其作为社区卫生服务的重要内容之一，建立合理的经济补偿机制，加大政府的基本投入、将其纳入医疗保险的范围并提高其限额，是解决这一问题的可行途径[3][4][5][6]。
4.2 建立介护员培训制度
培训出一支规范的介护服务队伍。一方面要结合院校护理教育，积极开展社区介护工作人员的师资培养；另一方面要扩宽培训渠道，开展社区护士的在职培训和继续教育。建立社区护士师资上岗资格制度，进入社区和家庭，广泛开展家庭人员和志愿者护理老人的技能培训，使有老人护理需求的家庭人员和志愿者都能掌握基本的护理技能，都能成为基本合格的“介护员”。动员全社会的力量配合专业的社区医疗护理队伍开展居家护理工作，从而保证介护式居家护理服务更适应国情、上海的实际情况，同时保证工作开展的质量。
4.3 建立质量评价标准
建立适应于需求等级评价的介护式居家护理服务的质量评价标准。应结合社区家庭护理服务的特点，充分考虑影响家庭护理工作量和工作效率的各种因素，如服务方式、服务对象、环境条件、工作时间等，研制适用于社区家庭护理服务的质量评价体系，使介护式居家护理服务的业务管理和绩效评估有科学正规的依据。在此基础上，结合介护式居家护理服务的需求评估标准，明确责任范围和服务内容，确立服务规范，研究制定行业标准。
参考文献
[1] 施永兴，王光荣，杨芬红，等.上海市老年护理医院服务现状［J］．中国全科医学，2008，11：551-554.
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[4] 陆燕飞，邵宝蓉. 家庭病床在社区卫生服务中的价值和改革思考［J］．上海预防医学杂志，2003，15(9)：478-479.
[5] 杨柳，吴涛，张菊英. 我国家庭病床的现状与展望［J］．现代预防医学，2004，31(6)：821-822.
[6] 杨春华. 城市社区居家养老的困境和出路［J］．前沿，2009，8：161-163.
（收稿日期:2011-11-15）
老年人介护式居家护理的实践与体会
摘 要 借鉴国外经验，结合杨浦区特点开展介护式居家护理试点，提出家庭病床和项目化2种居家护理模式，采取需求评估、介护服务、效果评估3个步骤，对调整居家护理收费价格、发挥社区护士作用和完善介护式居家管理制度等提出建议。
论文网 htp://www.xzbu.com/6/view-2465864.htm
关键词 老年人 居家护理 服务模式
介护是对老年人或因身心障碍导致日常生活困难的人，进行专业性援助为基础，从满足被介护者身体、精神、社会各方面要求，确保其成长、进步的健康生活为目标，最终使被介护者能够达到满意的自立生活。通俗地说，介护的理念是指对人的日常生活的护助及照顾，它包含了支援自立生活，实现与一般人一样的生活，维护及尊重基本人权，援助自我实现等[1]。日本是世界上较早开展老年介护服务的国家之一。为提升杨浦区为老服务水平，自2010年起杨浦区卫生局在学习、借鉴日本介护服务经验的基础上，结合本区实际，探索杨浦区老年人介护服务模式，报告如下。
1 问题的提出及其相关概念
中国是未富先老的国家，人口老龄化超前于现代化。在独生子女政策实行30年后，上海不得不面对着这样的现实：到2008年，上海户籍人口已经连续17年负增长，户籍人口中60岁以上老年人占21.00％，18岁～34岁人群占24.00％，17岁以下的人口数量只占11.00％，上海老龄化趋势十分明显[2]。
我国老年护理服务主要分为老年护理院、养老院、家庭病床和居家养老4个方面。据杨浦区平凉和大桥街道60岁以上老人 “介护式家庭病床居民需求调查”，在3226份有效问卷中，对介护式家庭病床护理服务有需求的有2034份，需求率为63.05%。在需求人群中，生活完全自理的占68.53%、基本自理的占15.93%，需要他人部分帮助的占5.48%，完全需要他人帮助的占3.81%。有80.63%的老年人均为家庭养老，74.00%的老年人患有2种或2种以上疾病。可见大多数的老年护理服务需要通过家庭病床和居家养老的途径来展开，显示出以家庭为单位的老年护理服务具有迫切的现实需要。
2 杨浦区居家护理的实践
居家护理应包括专业基础护理、心理与人文关怀和生活照顾。借鉴日本介护理念，杨浦区探索了实施了“沪东模式”即家庭病床介护式居家护理服务模式和“大桥模式”即项目化介护式护理服务模式。介护服务流程分3个步骤，见图1。
1）老年介护服务需求评估。建立“介护式”居家护理服务的等级评价标准是介护服务计划制订和实施的首要步骤。通过老年介护服务需求评估，可以对被服务老人的身体、心理、自理能力、智力状况等进行公平、公正的评估，以便根据老年人的不同身体状况，确保最困难、最需要帮助的老年人得到合理的照顾。
2）提供社区老年介护护理服务。2010年7月至2011年8月杨浦区分别为320名患者提供了老年介护服务，以医学专业护理人员定期为居家、患有慢性疾病和疾病后遗症、独立生活有困难的老人提供专业的护理、心理和人文关怀服务；并通过示范带教，使家人或社会人（保姆、志愿者等）学会专业的、非创伤性的、个体化的基础护理技能，成为既掌握一定专业基础护理技能，又能照顾老人日常生活起居的“介护员”。具体模式分为“家庭病床介护式居家护理服务模式”和“项目化介护式护理服务模式”。
家庭病床介护式居家护理服务即在居家养老的基础上，由专门护理机构派出“介护员”，上门为有需要的老人提供与医院护理模式相同的医疗护理服务。“介护式”家庭病床服务团队由医生、护士、康复师和护工组成，他们进社区到患者家中提供基础护理，为他们换药、输液、验血、注射、协助进行康复训练，并经常随访病情变化和进行及时干预。
项目化介护式护理服务模式采取社区卫生服务中心与非政府公益性社区护理服务站合作的模式，根据社区居民的实际需求，提供目前医疗卫生机构无法满足的、多层次的、公益性延伸健康服务，从而完善社区卫生服务与基础护理的服务链。除了社区卫生服务中心派出的专业护士外，“介护员”都曾当过家政人员、医院护工，他们在上岗前必须接受专业培训，并且获得上海红十字会介护培训上岗证。“介护员”为不便去医院的患者进行输液、翻身、压疮、口腔等基础护理，此外还将为居家老人提供生活照料及日间看护服务。如果有需要，还将提供临终关怀的服务。
3）服务效果评价。结合社区家庭护理服务的特点，充分考虑影响家庭护理工作量和工作效率的各种因素，如服务方式、服务对象、环境条件、工作时间等，研制适用于社区家庭护理服务的质量评价体系，使介护式家庭病床服务的业务管理和绩效评估有科学正规的依据。在此基础上，进行介护式护理服务的质量考评，考评内容包括服务的及时性、举止言行、服务技术、患者及其家属的满意度等。并作为分配和继续聘用的依据。
3 体会
3.1 居家护理呼吁社会更多关注
随着人口老龄化，老年护理越来越受到社会各界的重视。尽管政府已经投入了大量人力、物力、财力，但机构养老护理仍然是杯水车薪，完全不能满足日益增长的老年人护理需求。由于中国地方大，老年人口多，鼓励老年人居家护理和社区养老无疑是一条具有中国特色的发展道路。“居家养老”的发展，一定要坚持“政府主导，卫生唱戏，社会参与”的原则。政府主导是当前推进老年“介护护理服务”工作的关键因素。同时，要积极培育社区“介护员”队伍，发展为老服务社会志愿者，动员、组织和引导社会志愿者加入为老服务队伍，为居家老年人提供无偿、低偿的公益性服务。在条件成熟的社区积极探索引入市场机制，引导社会服务机构参与养老服务，发挥他们在社区老年“介护式”护理服务中的重要作用。在确保享受低保老人、独居老人、重点优抚对象、空巢老人、有突出贡献的老人护理服务需求的同时，为其他社会老人提供有偿和低偿的“居家养老护理”服务。
3.2 合理调整居家护理收费价格
合理的居家护理收费是“老年护理”可持续发展的关键。居家护理收费价格要区别于机构护理的价格，要充分考虑护理人员、介护员和其他医务人员上门的时间和出行成本，适当提高居家护理的收费价格，是调动居家护理服务人员积极性的基础之一。目前本市家庭病床收费和上门护理收费价格远低于成本，且目前家床的基础护理费不列入医疗保险项目中，不利于推广居家护理工作。
要拉开居家护理与医疗机构护理的自费承担比例，让更多老人接受居家护理。要建立居家护理的合理经济补偿机制，加大政府的基本投入、将其纳入医疗保险的范围并提高其限额，是解决这一问题的可行途径[3～6]。
3.3 发挥社区护士在介护服务中的骨干作用
居家护理必须由具有一定临床经验的护理人员担任，目前公立护理机构和社区卫生服务中心受人员编制的限制，已经很难承受居家护理的工作。解决上门护理的人力资源难题，可通过聘用刚退休的护士作为护理人员来解决，她们护理技术较好，有丰富的护理经验，搭配通过培训的医院护工、家人和社会人（保姆、志愿者等）作为“介护员”，组成居家护理团队，开展介护式居家护理。在当前的政策环境下，居家护理工作由公立医疗机构承担，更能提高党和政府的公信力。居家护理团队由各区护理医院统一管理，有利于统一服务标准和质量控制，且更有利于双向转诊（医院―护理院―家庭、养老院）。将家庭与养老机构和护理机构结合成为联合体，使社会资源得到更有效的利用。
3.4 注重社区介护服务队伍的培养
发展社区介护服务“介护员”的培训至关重要，因为绝大多数的介护服务全由他们完成。介护员的规范化培训，一方面要结合大专院校护理教育，积极开展社区介护工作人员的师资培养；另一方面要扩宽培训渠道，开展社区护士的在职培训和继续教育，建立社区护士师上岗资格制度。社区护士再进入社区和家庭，广泛开展家庭人员和志愿者护理技能的培训，使有老人护理需求的家庭人员和志愿者都能掌握基本的护理技能，都能成为基本合格的“介护员”，从而保证介护式居家护理服务更适应上海的实际情况，同时保证工作开展的质量。
3.5 不断完善老年人介护服务的各项制度
建立适合国情和上海市实际情况的“介护式”居家护理服务的需求等级评价、收费标准和筹资补偿机制。根据服务对象的生活自理情况和实际服务需要确定介护服务内容，既满足需要居家护理服务对象、尤其是处于经济弱势群体老人的护理服务需求，同时防止居家护理服务出现“高需要、低利用”的现象[3]。
研制适用于社区家庭护理服务的质量评价体系，使介护式居家护理服务的业务管理和绩效评估有科学正规的依据。在此基础上，不断规范介护式居家护理服务的内容、服务方式、服务标准、收费价格，使介护式居家护理可持续发展，不断适应社会老龄化对社区卫生的需求，更好地服务于民。
参考文献
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[6] 杨春华.城市社区居家养老的困境和出路［J］．前沿，2009(8)：161-163.
（收稿日期:2011-11-15）
老年人“介护式”居家护理服务需求调查
摘 要 目的：掌握老年人居家护理服务需求与特点，为建立老年人 “介护式” 居家护理服务模式提供参考。方法： 采用问卷调查法，随机选取杨浦区平凉和大桥社区60岁以上老年人进行居家护理服务需求调查。共发出5000份，收回4032份，回收率为80.64%；有效问卷为3226份，有效率为80.01%。结果：老年人居家护理服务需求率为63.05%，各有不同的居家医疗护理项目需求；有需求的老人中80.63%是家庭养老，74%的老年人患有2种或2种以上疾病，9.29%的老人不能自理。结论：老年人居家护理服务需求巨大，患病老人尤为突出。
关键词 老年人 居家护理 需求调查
按国际通行标准，当一个国家或地区65岁以上老年人口占总人口比重达到7.00%，即进入老龄化社会，上海于1979年就进入老龄化社会，比全国早20年。2010年上海常住居民中65岁及以上人口数为233.13万人，占常住人口的10.10%[1]，杨浦区130万人口中65岁以上的老年人近15.00%，高于全市平均数5个百分点，养老负担尤其繁重。本课题借鉴日本“介护”理念，结合本区实际，分别在平凉和大桥两个社区开展“介护式”居家护理服务需求调查。
1 对象与方法
1.1 对象
杨浦区共有11个街道，1个镇。采用简单随机抽样的方法抽取杨浦、大桥两个街道为调查社区。
杨浦区平凉社区现有常住人口12.30万，其中60岁及以上老人为2.98万人，占总人数的24.10%；65岁及以上老人为2.63万人，占21.39%；80岁及以上高龄老人为1638人，占65 岁及以上老年人的6.22%。纯老家庭736户（969人）。
大桥社区现有常住人口13.61万，其中60岁及以上老人口为2.96万，占总人数的21.75%；65岁及以上老人2.01万人，占14.76%，80岁及以上高龄老人为1 958人，占65岁及以上老年人的9.74%。纯老家庭673户（1 346人）。
在每个街道内采用分层随机抽样的方法，各选取2500名老年人为调查对象。
1.2 方法
采用问卷调查方法。自行编制《杨浦区介护式家庭病床居民需求咨询表》，内容包括老年人居住、疾病、生活自理、家庭照护、卫生服务需求等。共发出5 000份，收回4 032份，回收率为80.64%；有效问卷为3 226份，有效率为80.01%。
1.3 统计方法
数据录入应用EpiData 3.0数据管理软件，使用Excel 2003和SPSS 11.0统计软件对所获得的数据资料进行统计分析。
2 结果
2.1 社区老人居家护理服务需求情况
在3226份的有效问卷中，有居家护理服务需求 2034份，居家护理服务需求需求率为63.05%。
2.2 有居家护理服务需求老人的性别、年龄构成比
有居家护理服务需求的2 034人中，男912人，占44.84%，女1122人，占55.16%。60岁～70岁为935人，占45.97%；71岁～79岁为697人，占34.27%；80岁以上为402人，占19.76%。
2.3 有居家护理需求老人的生活自理和照护情况
有居家护理服务需求的2034人中，13项日常生活能力部分和完全依赖他人帮助的比例分别是：行走为8.10%、做家务为13.70%、吃饭为5.70%、穿衣为5.90%、梳头为5.30%、刷牙为4.90%、洗衣为14.50%、洗澡为12.00%、购物为16.40%、上厕所8.00%、打电话为10.00%、理财11.70%（表1）。老年人照护者情况：老人自己照顾自己占61.69%，子女和配偶照顾为35.53%，社会照顾不到3.00%。
2.4 有居家护理服务需求老人的居住方式和疾病构成
有居家护理需求的老人目前居住情况：居家1 640人，占80.63%，养老院176人，占8.64%，护理医院77人，占2.16%，其他174人，占8.75%。说明我区老人大都以居家养老为主。
需求人群中疾病构成：居首位的是心脑血管疾病，占86.82%，其次为糖尿病，占21.01%、第三位是脑卒中后遗症，占11.75%。同时患有2种及2种以上慢性疾病有1 505人，占需求人群的74.00%。
2.5 社区老人的居家护理服务需求
医疗服务需求前三位依次为配药、输液、测血压；基础护理需求前三位依次为更换导管、饮食指导和静脉注射；生活护理需求依次为洗头、擦身、洗澡；社区健康教育需求297人，占14.62%（表2）。
3 讨论
随着人口老龄化的加剧，机构护理远远不能满足老年人的卫生需求[2]，因此介护式居家护理服务模式已越来越受到各级政府和社会各界的重视。有研究表明，大多数的老年护理服务需要通过家庭病床和居家养老的途径来展开，显示出以家庭为单位的老年护理服务具有确切的现实需要。
本研究结果显示：有居家护理需求的老人中，80.63%的老年人实行的是家庭养老，仅19.37%为机构护理或养老；74.00%的老年人患有2种或2种以上疾病，63.03%的老年人有“介护式”家庭护理的需求；在13项生活能力调查中，有9.28%的老人不能自理；身边无家属子女的老人占2.78%（57人）；基础护理、护理指导、护理治疗、导管护理四类19种护理服务需求量较大。
借鉴日本经验[3]。引入日本介护的理念，对失去自理能力的老年人进行居家护理、护助和照护，是本市乃至全国应对老龄化社会必然措施，它包含了自立生活的支援、基本人权的尊重、获取正常的日常生活及自我价值实现援助，是真正体现“以人为本”的理念。在本区产业转型中，近60万产业的工人下岗和转岗，现在相当一部分已经进入高龄老人。部分高龄老人的退休金低、子女大多不在身边、家庭生活照顾产生困难，且大多数患有多种慢性疾病，行动不便，特别需要社会各方的关心。积极探索借鉴国外先进的模式，为行动不便且患有慢性疾病和有需求的老年人提供“介护式”居家基础护理服务，是应对老龄化社会的必然措施。
参考文献
[1] 上海市统计局. 上海市2010年第六次全国人口普查主要数据公报［Z］．2011-5-3.
[2] 曹俊山，李建梅，葛昌瑞. 上海市老年护理服务现状及完善保障制度的建议［J］．中华医院管理杂志，2006，22(6)：404-405.
[3] 刘雪琴.日本老年介护介绍［J］．中国护理管理，2005，15(3)：54-55.
（收稿日期：2011-11-15）
社区老年人整体护理
【摘要】 目前我国已进入老年人人口众多的时代，老龄化问题已成为我国的一个社会问题。如何加强老年人的保健及心理健康指导是摆在我们社区医护人员的一个重要课题，我们在近期的入户调查中为社区60岁以上的老年人建立了健康档案。并在社区内开展健康宣教及整体护理，取得了一定的社会效果。
【关键词】 老年人；社区；整体护理
1 对象及方法
随机抽取60岁以上老年人共800例，男352例，女448例，其中640例（80.0%）经过健康教育与居委会配合并讲课、展览宣传、心理咨询，都愿意与我们配合。
2 开展社区老年人教育，提高老年人的自我保健知识
在社区中定期开展老年人健康教育，包括对家庭进行健康宣教，老年人应学会自我放松、自我调节、自我保护能力。高血压患者随身带好药物，不宜单独出行。学会自测血压，即定期测量血压。让患者掌握自己血压的正常值和异常变化。饮食上低盐低脂、清淡、戒烟限酒、减轻体重、经常锻炼、生活规律、保持足够的睡眠、避免情绪紧张、保持心情愉快，建立良好的人际关系，培养健康的生活习惯和兴趣爱好，积极参加社会活动。糖尿病人首先要控制饮食，自我监测血糖，了解血糖水平，坚持服药，经常参加适当的体力活动，戒烟限酒，保持心情愉快，避免过度劳累，预防并发症，提高生活质量。
3 社区开展整体护理
用真心、真情对待每一位老年人，通过宣教老年人对自己的疾病有一定的了解，减轻了心理压力、增强了战胜疾病的信心。由于老年人独居，缺乏照顾，造成老年人情绪孤僻、焦虑、多疑等心理因素及社会因素，严重影响老年人的心理健康，因此医护人员的表情及语言尤其重要，语言是人类交流思想感情的工具，现代护理模式要求护士运用心理学、社会学等相关知识对老年人实施全方位的整体护理。
4 加强医护人员的品德修养
护士应根据老年人的心理特点，向病人宣教有关保健知识，解除老年人的思想顾虑和负担，争取老年人的主动配合。护士优美的语言可使老年人感到温暖，增强其战胜疾病的信心和力量，产生药物所不能达到的作用。
情感是人们内心世界的反应，护士职业的特殊性决定了护士情感的特殊性。护士面对老年患者，需要满怀关心、关怀、体贴的情感进行各种护理。护士也有常人的喜、怒、哀、乐，但面对老年病人，应急病人所急，想病人所想，不可因自己的情绪变化而影响病人，以致影响病人的治疗与护理效果。人的情感是思想综合起来的心理状态，护士应具备美好的心灵。
5 护士的技术操作及知识水平
作为一名合格的专业护士，应具备高超的护理技术及娴熟的技艺，并不断进取，才能维护良好的职业形象，更好的服务于社区老年人及患者。
6 护士的沟通技巧
一个微笑，一句贴心的话语，对老年人不仅是态度上的关怀，更是给与信念上的支持。与老年人交谈时，护士要使自己成为有效的倾听者，首先要集中精力，保持合适的距离，保持松弛及合适的体位，不要轻易打断对方的谈话或者变化话题，与老年人交谈时要用鼓励、愉快的声音配合适当的表示如对老年人关注和安慰等，要礼貌的称呼对方，然后自我介绍并说明谈话的目的，采用开放式谈话的方式引导老年人，对一些性格古怪、容易发怒的老年人，首先要表示理解，既尊重病人又要有效的转移他们的集中力。与老年人及病人沟通是一门艺术，要掌握它需要社区护士不断努力学习并在实践中摸索，增加老年人及病人对护士的信任感，才能达到与他们的有效沟通。
7 讨论
开展社区老年人整体护理应做好以下工作：开展社区老年人健康教育，提高老年人的自我保健能力。加强社区精神文明建设，倡导尊老、爱老、养老的社会风尚，为老年人创造一个良好的，安宁的生活环境。完善社会保健体系，实现预防医疗、保健康复、健康教育、技术服务一体化，满足社区老年人的多种需求，实现社会资源共享，提高社区整体护理效果，为社区全体居民提供服务，扩大社区医疗服务面，为社区居民提供连续性、综合性、协调性、个体性及人性化社区医疗服务。
以上源自中国论文网
介护的概念及发展情况
什么是：
介护就是看护，照顾的意思。是指以照顾日常生活起居为基础、为独立生活有困难者提供帮助。
基本的内涵：
为自立生活的支援、正常生活的实现、尊严及基本的人权的尊重和自己实现的援助。
介护的对象：
生活不能自理的弱势人群，包括不能完全独立生活的老年人、儿童和残障者。
介护的内容：
照顾被介护者的日常生活，以照顾被介护者的日常生活并丰富他们的文化生活为主，如为老人烧饭、洗衣、洗澡、陪老人谈心、看病等。介护的目标是提高被介护者的生活质量，最大限度地实现其人生价值。
（1）尊重人的尊严:在介护工作中必须将每一位需要介护的老年人作为具有独立人格的人来看待。
（2）支援自立生活:介护工作应“以人为本”,从帮助被援助者自立的角度出发,通过活用被援助者的残存能力,维持和促进身体功能,从而最大限度地提高被援助者的生活质量。
（3）援助自我实现:介护工作应充分认识并重视老年人内在的参与社会生活以及自我发展的愿望,帮助老年人实现自我价值。
（4）实现正常人的生活:介护工作应尊重被援助者实际生活的需求,将其置于与普通人一样的社会生活状态下予以援助。
（5）整体介护:介护工作不仅要满足被介护者的生理需要,还应满足其心理需要和社会需要。介护工作应包括生理、心理和社会三个层面。
介护员需要经过专门的护理培训，有的地方还有上岗证。
专门提供介护服务的地方，也称为介护所。
介护在日本的情况：
（1）日本介护发展史:日本的介护工作始于20世纪80年代末，当时的日本已经进入老龄社会，老年人口高达总人口的14%～15%。少子化的后果使独居老年人的家庭不断增加,家庭护理者的年龄结构偏大,很多是老年人照料老年人,能力和水平均有限；同时，由于文化的影响，日本老年人喜欢居家护理，但社会的进步使女性进入社会的机会增大，老年人在家已很难找到合适的照顾者。社会关注的焦点集中在如何通过社会间互助，利用有限的人力资源，使社会保障体系更加高效与公平。
1963年日本就以法律的形式保障了老年人的生活健康福利问题。随着少子老年化的加剧，介护人员的需求量和对介护工作质量要求日益提高。1987年《社会福利及介护士法》在日本应运而生，发展至今，日本共培养介护人员55万人，并发给国家认可的相应的资格证书。90年代中后期随着老龄化问题日益严重，残障老年人日增，家庭护理能力的衰弱，加上持续经济不景气，长期护理费用的赤字已无法单纯通过增税和提高保险费来维持，只有将长期照顾制度从社会福利转变为社会保险，动用更多的社会资源，通过市场调节来解决老年人长期照顾的难题。在1997年12月日本通过了“介护保险法”，2000年4月开始实施。
（2）介护保险制度概要:介护保险将居住在日本的40岁以上者（包括外国人）纳为对象，其中65岁以上为第一被保险者，40～65岁为第二被保险者。介护保险费50%由国家负担，其余40%依靠各地上缴的介护保险承担，使用者自付10%。
（3）介护保险服务内容:一是居家护理,包括来访护理、沐浴、看护、康复训练、日托、设备租借、痴呆老年生活护理指导、居家疗养指导等13种 。二是设施护理，包括特别护理、保健设施和疗养型病床设施3种。
（4）介护保险的从业者：包括介护保险管理师和介护士，前者根据使用者的情况拟定计划，承担认定的访视和介护费用的核算与管理，由具有医疗、保健、福利等工作经验的人员经过国家统一培训和认证考试后承担；介护士具体承担老年人照顾工作，介护士必须经过专业知识和技能的培训，到指定机构临床实践，通过国家资格认证考试。
（5）介护保险的特点:在老年人的长期护理问题上日本与中国有相似之处，都涉及到医疗及社会福利等多个部门，该制度将服务对象扩大到所有老年人，以居家照护为主，机构照护为辅；通过介护保险制度将老年人福利与医疗服务等有机结合，避免制度间的矛盾和漏洞，实现有限资源的共享与利用。
介护制度开放长期照顾服务市场，允许民间盈利企业的参与，将老年人长期护理引入市场化运作，扩大服务的提供量。同时，介护服务采取保险方式运行，平衡了市场的供给、需求和利益三者之间的关系，既培育了老年人护理市场，又增加了介护服务使用中的透明性与公平性。
介护在我国的发展情况：
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我国正在步入老年化社会，随着城镇退休职工人数的大量增加，“未富先老”势必加重国家财政的负担，二代结构的家庭，更令老人养老成为一个社会问题。有人预测，未来的十年到廿年，老龄化社会是我国面临的一大难题。而老年护理，将直接影响到老年人的生存质量。
“护士”“护工”分工不明 上海是全国率先跨入老年化的城市，目前，上海女性的平均寿命达到80岁，男性的平均寿命也在70岁。据有关部门统计，2002年全市在册户籍人口有1334.25万人，其中60岁以上的老年人口就有249.49万人，占总人口的18.70％，这个数字还在不断上升。 近年来，上海各种养老托老机构在不断增加，老年护理院、敬老院、托老所、养老院分布在全市各个区县，却依旧是供不应求。一些设备齐全收费合理的养老院，排队预约登记等空床位的人数甚至过百，到闭上眼睛仍然排不上号的大有人在。 老年人感叹养老院难进的同时，养老机构也大叹苦经。床位紧张，入不敷出，更重要的是护理人手少，无法满足更多老年人的需求。几乎所有的养老机构都招聘有为数不少的护工，这些大多数从农村出来的护工，经过系统培训上岗后，也只能从事替老人喂饭、洗澡、翻身、倒尿盆之类简单的体力劳作。替老人量体温、测血压、清理褥疮、口腔清洁、插管护理、吸痰等护理工作，还是得由护士来干。护工护工，“护”几乎为零，护士护士则“工”大于“护”。一面是护士人手紧缺工作量大，一面是护工不能全方位提供到位的服务，老年护理成为困扰上海养老机构中一个突出的问题，倘若这一问题不能得到妥善协调和解决，老年人的生存质量就大打折扣。
“治疗”“养老”两种概念 与中国毗邻的日本，早在三十年前，就进入了老年化社会。有资料显示，2000年，日本65岁以上的老人占总人口的17.4％，预计到2014年将达到25％。从某种角度说，中国的老龄化正步日本之后尘。上海作为全国经济较发达城市，与日本存在一定的共同性和可比性。他们的养老体系法规经验和教训，对我们上海来说，还是具有一定的参考价值，至少，我们可以在他人的基础上，结合自己的实际国情，取长补短少走弯路。 日前，由上海市红十字会与日本旭川庄合作举办的“老年护理师资培训班”在上海第二医科大学附属瑞金医院正式开班。这是中国开设的首个老年护理培训班，也是中国与日本两国间有关老年护理问题的友好交流。参加这次培训班的学员，分别来自全市十多家红十字老年医院，她们不但具有中级以上职称，更是老年护理的骨干护士。 有着多年老年护理经验的梁红，是红十字田林老年护理医院的护士长。第一天上课，日本老年护理的先进理念就让她感慨不已。原来，在日本的老年护理中，治疗康复和养老是完全分开的，不像我们，老人只要住进老年医院就万事大吉，哪里还分什么治疗什么康复，反正到了医院就是养老。 日本的老人生病，首先会进入老年医院进行治疗。病房、病床、病员服、氧气瓶……在那里，他们接触最多的是医生和护士，然后才是护工。待病情稳定之后，老人会被送入康复机构进行康复，之后才到养老院或敬老院等养老机构。六房或八房一厅的格局，会客厅卫生间厨房间等居家设施也是一应齐全，老人可以在会客室聊天，去厨房间下厨，回自己房间休息，与其说是养老院毋宁说是一个大家庭。这里没有医院里整齐划一的病床，几乎看不到身穿白大褂和护士服医生护士，和老人们形影不离的不是护士也不是护工，而是“介护士”，一种在日本专门从事老年护理工作的专职人员。
老人不要大包大揽 年过六旬的冈本澄江女士，现任日本旭川庄敬老院的副院长，从事护士工作已有35个年头的她，向记者介绍说，大约在十五年前，日本开始推行专职护理老年人的“介护士”。现有日本的从业护士约120万人，另外有41万人考取“介护士”执照，其中的11万人在老年护理一线岗位上，而且大部分是年轻女性。与护工不同的是，“介护士”和护士一样，需要通过卫生学校两年的正规学习，经过考试合格才能获得执照。 “一走进日本敬老院，第一印象就是清洁亲切，无论从哪里观察，都不像是在病房而像是在自己的家。廿岁左右的‘介护士’和穿着自己居家服的老人们在一起，和他们聊天，陪他们下厨，那种感觉就像是生活在一起的祖孙。”上海市红十字遵义老年医院的护士长杨莉萍，对去日本参观养老院的情景记忆犹新。 “介护士”学校的教室都被布置成养老院，四通八达的盲道，残疾人专用厕所，甚至还有厨房，厨房里调味品齐全，各种规格的砧板和各种型号的菜刀，专为学生学习做饭而备。学校甚至要求学生随身携带针线包，随时练习以便今后为老人服务。 “要讲护理水平，阿拉上海护校毕业的护士绝对不比日本‘介护士’差，我们还有医学院护理系大专毕业生呢。要说差距，日本老年护理‘以人为本’的理念确实值得我们学。”二医大卫生技术学院护理专业的张静芬老师如是说。 在中国，人们通常习惯把为老人做多做少当成评判护理工作的好坏，大多数老人也觉得饭来张口衣来伸手洗澡洗衣全有护理人员包下才是老年生活的享受。在日本却截然相反，“介护士”并不大包大揽，而是设法协助老人过接近正常人的生活。除非是瘫痪在床，老人们更喜欢享受烹饪的乐趣，“介护士”要做的就是准备好原料，然后配合指导老人做一顿可口的饭菜。即便是卧床的老人，也不愿意让人喂饭，护理人员会替老人准备好最省力的餐具：汤匙被弯成各种弧度和角度，筷子被设计为夹子式，以满足各种需要老人。到过日本的人都知道，日本地铁中给老人特设的专座，一般都是空着，因为没一个人会承认自己是老年人。“我并不老，我的生活还能自理”这才是愉悦的老年生活。冈本澄江女士就是典型的例子，64岁的她放着退休金不领，偏要继续工作自己挣钱养活自己，并以此为骄傲。
取长补短盼立法 日本的敬老院，大多集中在各个社区。规模不大，设施也比较简单，一个单人间，一般只容纳下一张单人床，一个衣柜，一只床头柜，不过五六个平方米。而上海目前新建的养老机构，大多以豪华高档来吸引人，上海红十字办公室叶主任表示，豪华高档固然吸引人，但对于绝大多数靠养老金生活的老人来说，门槛还是高了些，动辄一两千元的费用，让许多想进养老院的老人望而生畏。养老院主要还是应考虑人性化、实用性和合理性，与其把资金过多投入到硬件设施上，不如降低建设成本，毕竟养老院是大众化而非贵族化。 日本老年护理中的“介护士”，是否适合搬到上海，搬到中国来呢？不少业内人士认为简单的机械照搬行不通。毕竟中国和日本的国情不同，经济发展水平也有差距。但有一点可以肯定，日本今天的老年状况，就是若干年后中国的镜子。“介护士”养老最重要的一点，是需要一整套完备的老年保障体系，包括保险和立法。 日本老年护理工作之所以能走在世界先进行列，政府的相关法规和保障体系功不可没，这也是值得上海乃至中国学习借鉴之处。据二医大医学法学双学士学位的陈毅俊老师介绍，早在1963年，日本政府为解决本土老年人的基本生活保障，出台了《老龄人福利法》，1982年，针对老年性疾病的增多，又颁布《老龄人保健法》。到了1990年代，日本社会出现越来越多的卧床不起和痴呆老人，于是在1997年，日本政府推出《介护保险法》，该法规定，日本公民从四十岁开始，必须参加保险，这样，到了老年之后，就可以享受介护护理，买了保险，又有法律保障，这老年生活当然也就没有后顾之忧。 据悉，德国在早些年也曾在国内推行过“介护士”，由国家全部承担老年养老的经济压力过于沉重，政府入不敷出最后不得不宣布这一计划的失败。对照日本，德国之所以失败，其中一个重要原因就是忽略了前期的投入，而日本所实施的介护保险，使每个人早在中年时期就替自己的晚年进行了投资。 现在上海养老院的收费大多属于自费，假如是一位需要生活护理的老人入住养老院，单单依靠他的养老金是不够的，随着老龄化人口的急剧增长，这将演变成一个新的社会问题。有专家建议，面临即将到来的老年化社会，政府所亟待解决的，就是通过立法来保障老年人的合法权益。 |