摘要 用注射法加“W”整形术治疗环形混合痔51例，经半年至3年随访，治愈率96%，好转率4%。未发现有出血、尿潴留、大便失禁、粘膜外翻等并发症。肛门外观平整，大便通畅，中号肛门镜通过顺利。文中还详细介绍了手术方法、随访结果，并对取得较好疗效的原因及手术的不足进行了讨论。
环形混合痔因病变范围广，手术复杂，术后并发症、后遗症多而被列为肛肠外科疑难病之一。为避免和减少并发症、后遗症，寻找一种既能一次完成手术，又不影响直肠肛管功能的手术方式，我们在用注射疗法处理好内痔的基础上，把整形外科的“W”整形术引入环形混合痔的治疗中，达到了一次完成手术，又不影响直肠肛管功能的目的。1989年6月至1993年6月，我们用这种方法治疗环形混合痔51例，治愈率96%。现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料:本组51例，男14例(27.5%),女37例(72.5 %)。男:女=1:2.64。其中20- 39岁17例，40- 49岁17例，50- 59岁15例，60岁以上2例。内痔部分Ⅲ度者21例。外痔部分静脉曲张型者37例，静脉曲张并部分纤维皮赘者14例。乳头炎乳头肥大16例，直肠息肉5例，肛裂9例，肛管狭窄4例，直肠粘膜松弛或内脱垂28例，直肠前突11例，肛周皮肤瘙痒1例。
1.2诊断标准:环形混合痔或痔核在4个以上，互相融合累及肛周缘1/2以上者。本组痔核个数计:4个18例，5个14例，>6个19例。疾病范围:＞1/2 18例，＞2/3 13例，＞3/4 20例。
1.3操作方法
1.3.1取右侧卧位，简易骶麻生效后，用注射疗法处理内痔。直肠粘膜内脱垂、息肉等直肠内病变及直肠外其他病变一并处理。
1.3.2外痔的处理:为操作方便，手术按先下后上，先右后左的顺序进行，体位可根据术者习惯定，我们习惯用右侧卧位，以在7点钟位开始手术为例:①第一切口:在肛缘7点钟呈放射状切开，上至齿线下缘，下至外痔下缘0.5－lcm处，切开皮肤至皮下。②第二切口:上端起自第一切口的中点斜向左下方切开，与第一切口下端基本取平。使第一、二切口之间形成一个约45－ 60度的三角形皮瓣，我们称之为下皮瓣。自皮下游离“下皮瓣”，剪除皮下多余结缔组织、静脉丛，并将皮瓣上提，用3-0肠线或0号丝线将皮瓣的顶角缝于第一切口上端。③第三切口:在距第二切口O.5cm左右的地方，与第二切口平行做第三切口。其上端起于齿线下缘，下至外痔下缘O.5cm，深达皮下。并切除二、三切口间多余的皮肤、皮下组织。④第四切口:上端起于齿线下缘，在距第三切口约1.Ocm处，白左上斜向右下，止于第三切口中点，使第三、四切口间形成上为底，下为顶，约45－60度的三角形皮瓣，我们称之为上皮瓣。从皮下游离“上皮瓣”，剪除多余的皮下结缔组织及静脉丛，并将皮瓣顶部下拉，缝于第三切口下端。⑤第五切口:在距第四切口O.5cm左右的地方平行第四切口做第五切口，上端起于齿线下缘，下与第三切口下端平齐，并切除四、五切口间多余的皮肤、皮下组织，再按第②步操作，重做第二个“下皮瓣”。然后重复①一⑤步操作，直至把全部环形外痔切除。⑥相邻皮瓣边与边之间加固缝合1－2针。缝合时带上皮下组织，以增加抗张强度.防止大便时把皮瓣撕开。
1.3.3注意事项:①由于各部位痔核大小不等，在缝合皮瓣的操作中，会在个别部位出
现“猫耳朵”，可作适当修整，使缝合皮瓣相互嵌插、平整、光滑为准。②皮瓣缝合结束后，行直肠指诊，测试肛管松紧程度，如有明显紧张感，可在6点位或5, 7点位，行内括约肌下缘和外括约肌皮下部的松解术，以肛管能较松的容纳食指为度。③切口局部适当加压包扎，以防术后切口出血水肿。④为防止术后伤口疼痛，在局部应用长麻药。
1.4术后处理:①进流质或半流食2天。②控制大便48小时。③防止大便干燥，术后第一次排便前可灌肠，以防大便干硬、排便过度用力把皮瓣撕脱。④便后坐浴，玉红生肌膏纱
条换药至切口愈合。⑤丝线缝合者，术后5 －7天拆线，或待其白行脱落，10天后拆除残线。
2疗效分析
2.1随访:多数病例以定期复查为主，少数用电话或信访。
2.2疗效标准:①治愈:肛缘平整:检查无内外痔核、或发现痔核但直径＜O.5cm；②好转:内外痔痔核直径＜lcm，部位少于三个;③无效:痔核直径＞1.Ocm，部位在三个以上。
2.3结果:本组51例，治愈49例，治愈率为96%，好转2例，好转率为4%02.4术后并发症、后遗症:本组51例，未发现尿沸留、出血、感染和皮片坏死。1例因大便干硬、排便过度用力致12点位皮瓣撕脱。2例11－1点位皮瓣间缝线撕脱，这3例(S.g)经局部换药，均在21天内愈合。其余48例((94.1)切口一期愈合。随访半年至3年，自诉排便顺畅，无大便失禁及肛门潮湿。指诊肛管松紧感觉正常，肛缘外观平整，无粘膜外翻，中号肛门镜通过顺利。
3讨论
3.1环形混合痔是痔疾中最为复杂的一种，其内痔痔核多且大，而外痔呈环形静脉曲张或结缔组织增生，手术复杂，术后并发症多，一直被视为肛肠外科一大难题，被列为肛肠科疑难病之一。目前，国内多采用外剥内扎法治疗混合痔，手术采取多切口，小创面，母痔区结扎，保留肛管皮桥，以减少术后并发症。但对环形混合痔效果不佳。国内外不少学者认为，手术需保留肛管皮肤3/4，一次手术切除的肛管皮肤不应超过肛门周径的1/4，否则应分次手术。环形混合痔病变范围都在肛门周径的1 / 2'以上，且伴有严重的内痔，用外剥内扎法一次性手术切除，术后多遗有肛管狭窄。采用分次分段切除、结扎，由于手术次数多，治疗周期延长，增加病人痛苦。国外多采用Whitehead的改良式手术，并发症也颇多，Barrios〔1〕(1979年)41例改良环切术，尿酷留32%，出血5%，狭窄、肠粘膜外翻和肛门失禁10%。Wolff〔2〕1963年开始做皮片改良环切术，到1983年共做这种手术556例，1988年报道484例随访结果。无手术死亡，无复发，早期和晚期并发症发病率12.2 %。我们1989年6月至1993年6月在应用注射疗法治疗内痔的基础上，把整形外科的“ W”整形术用于环形混合痔的治疗，用该手术方法治疗环形混合痔51例，治愈率96%(49 / 51)，好转率4%(2 / 51)。手术一次完成，缩短了治疗周期，随诊除3例早期有皮瓣或皮瓣间缝线撕脱外，未发现有尿储留、出血、感染、皮片坏死等并发症，也未发现肛管狭窄、粘膜外翻、大便失禁等其它后遗症。较Barrios和Wolff手术的并发症、后遗症发生率低(见附表)。“W”整形手术缝合伤口是“Z”字形状，所以与连续“Z"整形术具有相同的优点〔3〕。它适用于松解索条状瘫痕挛缩、错位组织的复位、预防管腔索条状环形狭窄和瘢痕挛缩形成〔3〕，它能最大限度的减少术后切口疲痕挛缩，应用得当，有延长皮瓣长轴的作用。因此，应用该术式治疗环形混合痔，即可以使肛缘平整又可以最大限度的避免术后发生肛管狭窄。我们认为外痔的治疗目的应该是去除病变组织，恢复肛门正常的解剖学形态，保持肛门的正常功能。我们把“W”整形术引入环形混合痔的手术治疗，经临床验证，取得了预期的效果，说明该术式是可取的。
3.2处理好内痔是治疗外痔的前提。目前，由于注射方法的改进，使Ⅲ度内痔的治愈率已达95,5%以上[4]，使注射疗法加“W”整形术治疗环形混合痔成为可能。环形混合痔的病人，由于内痔脱出，肛缘结缔组织增生，临床上常见肛管病理性缩短。通过注射疗法使松弛或脱垂的直肠内粘膜得到固定，使内痔回缩，将滑脱的肛垫复位，直肠下段、肛管的解剖结构恢复到近似正常的解剖位置，使病理性缩短的肛管的长度增加，这使手术能在齿线下完成，克服了传统的痔环切术将齿线和肛管皮肤一并切除的缺点，这可能是本组病例未发生感觉性大便失禁和直肠粘膜外翻的原因。另外，由于手术切口在齿线以下，与Whitehead改良手术比，未伤及极易出血的内痔血管丛，术后切口局部适当加压，这可能是本组病例未发生出血的原因。
3.3我们在手术的同时，应用了长效麻药，对有肛管狭窄者，采用了内括约肌下缘、外括约肌皮下部松解术，这可能是控制术后括约肌痉挛性疼痛、防止术后肛缘水肿的有效措施，这对保持术后肛门外观平整、预防术后肛管狭窄有一定作用，同时对术后早期并发症——尿潴留也有预防作用。
3.4手术不足之处:手术操作尚嫌复杂，费时较长，需要良好的麻醉配合。
参考文献
1 Barrios G, Khubchandani M. Whitehead operation revisited. Dis Colon Rectum, 1970,22:330–332
2 Wolff BG, Culp CE. The whitehead hemorrhoidectomy: An unjustly maligned procedure. Dis Colon Rectum, 1988,31:588一589
3 宋儒耀，等.美容整形外科学.北京:北京出版社，1990.132一137
4 史兆歧.“消痔灵”治疗三期内痔的体会.中医杂志，1980,21(7):24
