李恒爽:注射疗法加“W”整形术治疗环形混合痔

    摘要 用注射法加“W”整形术治疗环形混合痔51例,经半年至3年随访,治愈率96%,好转率4%。未发现有出血、尿潴留、大便失禁、粘膜外翻等并发症。肛门外观平整,大便通畅,中号肛门镜通过顺利。文中还详细介绍了手术方法、随访结果,并对取得较好疗效的原因及手术的不足进行了讨论。

 

    环形混合痔因病变范围广,手术复杂,术后并发症、后遗症多而被列为肛肠外科疑难病之一。为避免和减少并发症、后遗症,寻找一种既能一次完成手术,又不影响直肠肛管功能的手术方式,我们在用注射疗法处理好内痔的基础上,把整形外科的“W”整形术引入环形混合痔的治疗中,达到了一次完成手术,又不影响直肠肛管功能的目的。1989年6月至1993年6月,我们用这种方法治疗环形混合痔51例,治愈率96%。现报告如下。

    

    1临床资料

1.1一般资料:本组51例,男14例(27.5%),女37例(72.5 %)。男:女=1:2.64。其中20- 39岁17例,40- 49岁17例,50- 59岁15例,60岁以上2例。内痔部分度者21例。外痔部分静脉曲张型者37例,静脉曲张并部分纤维皮赘者14例。乳头炎乳头肥大16例,直肠息肉5例,肛裂9例,肛管狭窄4例,直肠粘膜松弛或内脱垂28例,直肠前突11例,肛周皮肤瘙痒1例。

1.2诊断标准:环形混合痔或痔核在4个以上,互相融合累及肛周缘1/2以上者。本组痔核个数计:4个18例,5个14例,>6个19例。疾病范围:>1/2 18例,>2/3 13例,>3/4 20例。

1.3操作方法

1.3.1取右侧卧位,简易骶麻生效后,用注射疗法处理内痔。直肠粘膜内脱垂、息肉等直肠内病变及直肠外其他病变一并处理。

1.3.2外痔的处理:为操作方便,手术按先下后上,先右后左的顺序进行,体位可根据术者习惯定,我们习惯用右侧卧位,以在7点钟位开始手术为例:第一切口:在肛缘7点钟呈放射状切开,上至齿线下缘,下至外痔下缘0.5-lcm处,切开皮肤至皮下。第二切口:上端起自第一切口的中点斜向左下方切开,与第一切口下端基本取平。使第一、二切口之间形成一个约45- 60度的三角形皮瓣,我们称之为下皮瓣。自皮下游离“下皮瓣”,剪除皮下多余结缔组织、静脉丛,并将皮瓣上提,用3-0肠线或0号丝线将皮瓣的顶角缝于第一切口上端。第三切口:在距第二切口O.5cm左右的地方,与第二切口平行做第三切口。其上端起于齿线下缘,下至外痔下缘O.5cm,深达皮下。并切除二、三切口间多余的皮肤、皮下组织。第四切口:上端起于齿线下缘,在距第三切口约1.Ocm处,白左上斜向右下,止于第三切口中点,使第三、四切口间形成上为底,下为顶,约45-60度的三角形皮瓣,我们称之为上皮瓣。从皮下游离“上皮瓣”,剪除多余的皮下结缔组织及静脉丛,并将皮瓣顶部下拉,缝于第三切口下端。第五切口:在距第四切口O.5cm左右的地方平行第四切口做第五切口,上端起于齿线下缘,下与第三切口下端平齐,并切除四、五切口间多余的皮肤、皮下组织,再按第步操作,重做第二个“下皮瓣”。然后重复步操作,直至把全部环形外痔切除。相邻皮瓣边与边之间加固缝合1-2针。缝合时带上皮下组织,以增加抗张强度.防止大便时把皮瓣撕开。

1.3.3注意事项:由于各部位痔核大小不等,在缝合皮瓣的操作中,会在个别部位出

现“猫耳朵”,可作适当修整,使缝合皮瓣相互嵌插、平整、光滑为准。皮瓣缝合结束后,行直肠指诊,测试肛管松紧程度,如有明显紧张感,可在6点位或5, 7点位,行内括约肌下缘和外括约肌皮下部的松解术,以肛管能较松的容纳食指为度。切口局部适当加压包扎,以防术后切口出血水肿。为防止术后伤口疼痛,在局部应用长麻药。

    1.4术后处理:进流质或半流食2天。控制大便48小时。防止大便干燥,术后第一次排便前可灌肠,以防大便干硬、排便过度用力把皮瓣撕脱。便后坐浴,玉红生肌膏纱

条换药至切口愈合。丝线缝合者,术后5 -7天拆线,或待其白行脱落,10天后拆除残线。

   

    2疗效分析

2.1随访:多数病例以定期复查为主,少数用电话或信访。

2.2疗效标准:治愈:肛缘平整:检查无内外痔核、或发现痔核但直径<O.5cm;好转:内外痔痔核直径<lcm,部位少于三个;无效:痔核直径>1.Ocm,部位在三个以上。

2.3结果:本组51例,治愈49例,治愈率为96%,好转2例,好转率为4%02.4术后并发症、后遗症:本组51例,未发现尿沸留、出血、感染和皮片坏死。1例因大便干硬、排便过度用力致12点位皮瓣撕脱。2例11-1点位皮瓣间缝线撕脱,这3例(S.g)经局部换药,均在21天内愈合。其余48例((94.1)切口一期愈合。随访半年至3年,自诉排便顺畅,无大便失禁及肛门潮湿。指诊肛管松紧感觉正常,肛缘外观平整,无粘膜外翻,中号肛门镜通过顺利。


    3讨论

3.1环形混合痔是痔疾中最为复杂的一种,其内痔痔核多且大,而外痔呈环形静脉曲张或结缔组织增生,手术复杂,术后并发症多,一直被视为肛肠外科一大难题,被列为肛肠科疑难病之一。目前,国内多采用外剥内扎法治疗混合痔,手术采取多切口,小创面,母痔区结扎,保留肛管皮桥,以减少术后并发症。但对环形混合痔效果不佳。国内外不少学者认为,手术需保留肛管皮肤3/4,一次手术切除的肛管皮肤不应超过肛门周径的1/4,否则应分次手术。环形混合痔病变范围都在肛门周径的1 / 2'以上,且伴有严重的内痔,用外剥内扎法一次性手术切除,术后多遗有肛管狭窄。采用分次分段切除、结扎,由于手术次数多,治疗周期延长,增加病人痛苦。国外多采用Whitehead的改良式手术,并发症也颇多,Barrios〔1〕(1979年)41例改良环切术,尿酷留32%,出血5%,狭窄、肠粘膜外翻和肛门失禁10%。Wolff〔2〕1963年开始做皮片改良环切术,到1983年共做这种手术556例,1988年报道484例随访结果。无手术死亡,无复发,早期和晚期并发症发病率12.2 %。我们1989年6月至1993年6月在应用注射疗法治疗内痔的基础上,把整形外科的“ W”整形术用于环形混合痔的治疗,用该手术方法治疗环形混合痔51例,治愈率96%(49 / 51),好转率4%(2 / 51)。手术一次完成,缩短了治疗周期,随诊除3例早期有皮瓣或皮瓣间缝线撕脱外,未发现有尿储留、出血、感染、皮片坏死等并发症,也未发现肛管狭窄、粘膜外翻、大便失禁等其它后遗症。较Barrios和Wolff手术的并发症、后遗症发生率低(见附表)。“W”整形手术缝合伤口是“Z”字形状,所以与连续“Z"整形术具有相同的优点〔3〕。它适用于松解索条状瘫痕挛缩、错位组织的复位、预防管腔索条状环形狭窄和瘢痕挛缩形成〔3〕,它能最大限度的减少术后切口疲痕挛缩,应用得当,有延长皮瓣长轴的作用。因此,应用该术式治疗环形混合痔,即可以使肛缘平整又可以最大限度的避免术后发生肛管狭窄。我们认为外痔的治疗目的应该是去除病变组织,恢复肛门正常的解剖学形态,保持肛门的正常功能。我们把“W”整形术引入环形混合痔的手术治疗,经临床验证,取得了预期的效果,说明该术式是可取的。

3.2处理好内痔是治疗外痔的前提。目前,由于注射方法的改进,使度内痔的治愈率已达95,5%以上[4],使注射疗法加“W”整形术治疗环形混合痔成为可能。环形混合痔的病人,由于内痔脱出,肛缘结缔组织增生,临床上常见肛管病理性缩短。通过注射疗法使松弛或脱垂的直肠内粘膜得到固定,使内痔回缩,将滑脱的肛垫复位,直肠下段、肛管的解剖结构恢复到近似正常的解剖位置,使病理性缩短的肛管的长度增加,这使手术能在齿线下完成,克服了传统的痔环切术将齿线和肛管皮肤一并切除的缺点,这可能是本组病例未发生感觉性大便失禁和直肠粘膜外翻的原因。另外,由于手术切口在齿线以下,与Whitehead改良手术比,未伤及极易出血的内痔血管丛,术后切口局部适当加压,这可能是本组病例未发生出血的原因。

3.3我们在手术的同时,应用了长效麻药,对有肛管狭窄者,采用了内括约肌下缘、外括约肌皮下部松解术,这可能是控制术后括约肌痉挛性疼痛、防止术后肛缘水肿的有效措施,这对保持术后肛门外观平整、预防术后肛管狭窄有一定作用,同时对术后早期并发症——尿潴留也有预防作用。

3.4手术不足之处:手术操作尚嫌复杂,费时较长,需要良好的麻醉配合。

 

参考文献

1 Barrios G, Khubchandani M. Whitehead operation revisited. Dis Colon Rectum, 1970,22:330–332

2 Wolff BG, Culp CE. The whitehead hemorrhoidectomy: An unjustly maligned procedure. Dis Colon Rectum, 1988,31:588一589

3 宋儒耀,等.美容整形外科学.北京:北京出版社,1990.132一137

4 史兆歧.“消痔灵”治疗三期内痔的体会.中医杂志,1980,21(7):24

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