2017便秘中医诊疗专家共识意见

便秘是临床常见病、多发病。流行病学调查及回顾性研究显示,我国老年人便秘患病率为18.1%,儿童的患病率为18.8%,均显著高于一般人群的8.2%;农村人口患病率为7.2%,显著高于城市人口的6.7%。中医药治疗便秘积累了丰富的临床经验,如《伤寒论》创立了蜜煎导法,所记载的麻子仁丸至今仍在临床广泛应用,取得了较好的疗效。2008年中华中医药学会公布了《中医内科常见病诊疗指南•中医病证部分》,2009年中华中医药学会脾胃病分会公布了《慢性便秘中医诊疗共识意见》,促进了便秘中医药诊治规范的完善。近年来便秘的临床研究不断进展,有必要对既往的共识意见进行更新。

 

1 概述

 

1.1便秘是指排便次数减少(每周排便<3次), 粪便干硬难下,或粪质不干但排便困难

 

《中医内科常见病诊疗指南•中医病证部分》指出便秘为每周排便<3次,无稀便,大便硬结或呈团块,或排便费力,或有排便不尽感,或排便时需用手法协助。

 

《中国慢性便秘诊治指南(2013,武汉)》指出便秘的主要临床表现为排便次数减少,粪便干硬和(或)排便困难。排便次数减少指每周排便少于3次;排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。

 

罗马IV诊断标准“对便秘的描述为:排便为硬粪或干球粪,排便费力,排便有不尽感,排便时有肛门直肠梗阻/堵塞感,以及排便需要手法辅助。 

 

1.2 中医病名除“便秘”外,尚有“后不利”“大便难”“脾约”“秘结”等病名,其治疗经验可供临床参考

 

便秘之症首见于《黄帝内经》,其称便秘为“后不利”“大便难”。汉代张仲景所著《伤寒杂病论》称便秘为“脾约”。《景岳全书•秘结篇》将便秘分为阳结、阴结。而“便秘”一名首见于清代沈金鏊所著《杂病源流犀烛》,并沿用至今。

 

1.3 便秘既可作为功能性疾病独立存在,也可作为症状见于多种器质性疾病,临床应注意鉴别诊断

 

常见引起便秘的器质性疾病有:结直肠肿瘤、肠腔梗阻或狭窄、肛裂、内痔、直肠脱垂、肛周脓肿等消化系统疾病;脊髓损伤、多发性硬化症、帕金森病、脑卒中、脑肿瘤、自主神经病变、 强直性肌营养不良、淀粉样变性等神经系统及肌肉疾病;糖尿病、高钙血症、低钾血症、甲状腺功能 减退、甲状旁腺功能亢进、嗜铬细胞瘤等内分泌和代谢性疾病。

 

常见表现为便秘的功能性疾病主要包括便秘型肠易激综合征、功能性便秘、阿片剂诱导型便秘、功能性排便障碍(排便推进力不足、不协调性排便)等。

 

1.4 临证应综合病史、症状、体征,对高危人群应重视影像学和结肠镜检查

 

临证应注意分析便秘的原因,判断患者的全身状况,包括体育运动,精神心理因素,纤维素摄入,是否服用导致便秘的药物(阿片类药物、精神类药物、抗痉挛剂、抗胆碱能药物、多巴胺能药物、钙通道拮抗剂、胆汁酸结合类药物、非甾体抗炎药、钙剂和铁剂等),是否存在器质性疾病等。

 

大便隐血应作为便秘患者的常规检查和定期随诊项目。对年龄>40岁,有便血、大便隐血试验阳性、贫血、消瘦等症状的便秘患者,应行必要的实验室、影像学及肠镜检查,及时发现肠道器质性疾病。

 

2 病因病机

 

2.1 病因主要有饮食不节、情志失调、久坐少动、劳倦过度、年老体虚、病后产后、药物所致等,部分患者与先天稟赋不足有关

 

过食肥甘厚腻,可致胃肠积热,大便干结;恣食生冷,可致阴寒凝滞,腑气不通。思虑过度,或久坐少动,致使气机郁滞,腑失通降。劳倦过度、年老体虚或病后产后,气血亏虚,气虚则大肠传送无力,血虚则肠道失于濡润,大肠传导失司。屡用苦寒泻下药物,则耗伤阳气,肠道失于温煦。部分患者与先天稟赋不足有关。

 

2.2 病位在大肠,与肺、脾(胃)、肝、肾诸脏腑的功能失调相关

 

“大肠者,传导之官,变化出焉”,故本病病位主要在大肠。导致大肠传导失司的原因很多,肺与大肠相表里,肺失宣降,则大肠传导无力;脾虚运化失常,则糟粕内停;胃热炽盛,耗伤津液,则肠失濡润;肝气郁结,气机壅滞,或气郁日久化火伤津,则腑失通利;肾主水而司二便,肾阴不足,肠道失濡;肾阳不足,失于温通,皆可发为本病。

 

2.3 基本病机为大肠通降不利,传导失司

 

阳明燥热伤津、气滞腑失通降、寒邪凝滞肠腑、气虚推动无力、血虚肠道失荣、阴虚肠失濡润、阳虚肠失温煦。除上述病理因素、基本病机外,亦有湿、瘀所致的湿秘和瘀血秘。瘀血秘是多种因素共同作用的结果,而湿秘则如张景岳所云:“再若湿秘之说,湿则岂能秘,但湿之不化,由气之不行耳,气之不行,即虚秘也,亦阴结也”。

 

2.4 病理性质可概括为寒、热、虚、实四个方面,且常相互兼夹或转化

 

随着病情变化,寒、热、虚、实之间常相互兼夹或转化,如肠道积热,久延不愈,津液渐耗,肠失濡润,病情可由实转虚;气血不足,运化失健,饮食停滞,胃肠积热,则可由虚转实。屡用苦寒泻下,耗伤阳气,阳虚不能温通,可由热转寒;寒凝曰久,郁而化热伤阴,则可由寒转热;病情曰久,又可见寒热虚头夹杂之象。

 

3 辨证分型

 

3.1热积秘

 

主症:1)大便干结;2)腹胀或腹痛。

 

次症:1)口干;2)口臭;3)面赤;4)小便短赤。

 

舌脉:舌红苔黄,脉滑。

 

3.2 寒积秘

 

主症:1)大便艰涩;2)腹中拘急冷痛,得温痛减。

 

次症:1)口淡不渴;2)四肢不温。

 

舌脉:舌质淡暗、苔白腻,脉弦紧。

 

3.3 气滞秘

 

主症:1)排便不爽;2)腹胀。

 

次症:1)肠鸣;2)胸胁满闷;3)呃逆或矢气频。

 

舌脉:舌暗红、苔薄,脉弦。

 

3.4 气虚秘

 

主症:1)排便无力;2)腹中隐隐作痛,喜揉喜按。

 

次症:1)乏力懒言;2)食欲不振。

 

舌脉:舌淡红、体胖大、或边有齿痕、苔薄白,脉弱。

 

3.5 血虚秘

 

主症:1)大便干结;2)排便困难;3)面色少华。

 

次症:1)头晕;2)心悸;3)口唇色淡。

 

舌脉:舌质淡、苔薄白,脉细弱。

 

3.6 阴虚秘

 

主症:1)大便干结如羊矢;2)口干欲饮。

 

次症:1)手足心热;2)形体消瘦;3)心烦少眠。

 

舌脉:舌质红、有裂纹、苔少,脉细。

 

 

3.7 阳虚秘

 

主症:1)大便干或不干,排出困难;2)畏寒肢冷。

 

次症:1)面色晄白;2)腰膝酸冷;3)小便清长。

 

舌脉:舌质淡胖、苔白,脉沉细。

 

证候诊断:主症2项,次症2项,参考舌脉,即可诊断。

 

4 临床治疗

 

4.1 便秘的治疗目标为缓解症状,恢复正常的排便功能,改善患者的生活质量

 

4.2 便秘的治疗应注意区分功能性便秘和器质性便秘

 

器质性便秘者,应积极治疗原发病;饮食因素所致者,应及时调整饮食结构;药物所致者,应酌情停用或者调整相关药物。

 

4.3 便秘的治疗应以恢复肠腑通降为要

 

针对病情的寒热虚实采取对应的治疗方法,实者泻之,虚者补之。分而言之,积热者泻之使通,气滞者行之使通,寒凝者热之使通,气虚者补之使通,血虚者润之使通,阴虚者滋之使通,阳虚者温之使通。

 

4.4 临证应区分便秘病程的长短、虚实的主次

 

对于病程短,证候属实者,可直接采取通下的方法;病程长,反复不愈,虚实夹杂者,应注意在辨证施治的基础上联合使用多种治疗方法。如在行滞通腑的基础上,联合宣肺导下、益气运脾、养血润肠、滋阴润燥、温补肾阳等治法,旨在调节脏腑功能、气血阴阳,恢复气机的升降出入。

 

4.5 应在辨证施治的基础上适当选用具有泻下作用的药物

 

非病情急骤者,慎用峻下药;体壮证实者,可选用大黄、番泻叶、芦荟等泻下药,但应中病即止,不宜久用,以防损伤正气;慢性便秘者,应结合患者的气血阴阳不足,选用具有相应作用的润下药;因便秘多伴有肠腑气机郁滞,故理气行滞应贯彻始终。

 

4.6 辨证施治

 

4.6.1 热积秘

 

治法:清热润下。

 

主方:麻子仁丸(《伤寒论》)。

 

药物:火麻仁、芍药、杏仁、大黄、厚朴、枳实。加减:大便干结难下者,加芒硝、番泻叶;热积伤阴者,加生地黄、玄参、麦冬。 

 

4.6.2 寒积秘

 

治法:温通导下。

 

主方:温脾汤 (《备急千金要方》)。

 

药物:大黄、人参、附子、干姜、甘草、当归、芒硝。

 

加减:腹痛如剌,舌质紫暗者,加桃仁、红花;腹部胀满者,加厚朴、枳实。

 

4.6.3 气滞秘 

 

治法:行气导滞。

 

主方:六磨汤(《世医得效方》)。

 

药物:槟榔、沉香、木香、乌药、枳壳、大黄。

 

加减:忧郁寡言者,加郁金、合欢皮(花);急躁易怒者,加当归、芦荟。

 

4.6.4 气虚秘

 

治法:益气运脾。主方:黄芪汤(《金匮翼》)。

 

药物:炙黄芪、麻子仁、陈皮、白蜜。

 

加减:乏力汗出者,加党参、白术;气虚下陷脱肛者,加升麻、柴胡;纳呆食积者,可加莱菔子。 

 

4.6.5 血虚秘

 

治法:养血润肠。

 

主方:润肠丸(《沈氏尊生书》)。

 

药物:当归、生地黄、火麻仁、 桃仁、枳壳。

 

加减:头晕者,加熟地黄、桑椹子、天麻;气血两虚者,加黄芪、白术。

 

4.6.6 阴虚秘

 

治法:滋阴润燥。

 

主方:增液汤 (《温病条辨》)。药物:玄参、麦冬、生地黄。

 

加减:大便干结者,加火麻仁、杏仁、瓜蒌仁;口干者,加玉竹、石斛;烦热少眠者,加女贞子、墨旱 莲、柏子仁。

 

4.6.7 阳虚秘

 

治法:温阳泻浊。

 

主方:济川煎(《景岳全书》)。

 

药物:当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳。

 

加减:腹中冷痛者,加肉桂、小茴香、木香;腰膝酸冷者,加锁阳、核桃仁。

 

4.7 常用中成药

 

4.7.1 麻仁丸 

 

润肠通便。用于肠热津亏所致的便秘。

 

4.7.2 麻仁软胶囊

 

润肠通便。用于肠燥便秘。

 

4.7.3 麻仁润肠丸

 

润肠通便。用于肠胃积热,胸腹胀满,大便秘结。

 

4.7.4 通便宁片

 

宽中理气、泻下通便。用于实热便秘。

 

4.7.5 枳实导滞丸

 

消积导滞、清利湿热。用于饮食积滞、湿热内阻所致的脘腹胀痛、不思饮食、大便秘结。

 

4.7.6 清肠通便胶囊

 

清热通便,行气止痛。用于热结气滞所致的大便秘结。

 

4.7.7 四磨汤

 

口服液顺气降逆,消积止痛。用于中老年气滞、食积证。

 

4.7.8 厚朴排气合剂

 

行气消胀,宽中除满。用于腹部非胃肠吻合术后早期肠麻痹等。

 

4.7.9 芪蓉润肠口服液

 

益气养阴、健脾滋肾、润肠通便。用于气阴两虚,脾肾不足,大肠失于濡润而致的便秘。

 

4.7.10 滋阴润肠口服液

 

养阴清热,润肠通便。用于阴虚内热所致的大便干结、排便不畅。

 

4.7.11 苁蓉通便口服液

 

润肠通便。用于老年便秘,产后便秘。

 

4.7.12 便通胶囊

 

健脾益肾、润肠通便。用于脾肾不足、肠腑气滞所致的便秘。

 

4.8 灌肠疗法

 

常用药物:实证者,可选大黄、芒硝;虚证者,可选用当归、桃仁、火麻仁等。也可在辨证基础上选用中药复方煎剂灌肠。

 

操作方法:将药物加沸水150~200ml,浸泡10min(含芒硝者搅拌至完全溶解)去渣,药液温度控制在40℃,灌肠。 患者取左侧卧位,暴露臀部,将肛管插入10~15cm 后徐徐注入药液,保留30min后,排出大便,如无效,间隔3~4h重复灌肠。

 

4.9 针灸疗法

 

针剌主穴多选用天枢、大肠俞、支沟、上巨虚等穴。热积秘加合谷、曲池、内庭;气滞秘加中脘、太冲;寒积秘加关元;气虚秘加脾俞、胃俞、肺俞、气海;阴虚秘、血虚秘加足三里、三阴交;阳虚秘可艾灸神阙、关元。耳穴压豆常选用胃、大肠、直肠、交感、皮质下、三焦等穴位。

 

针剌手法的选择:实证便秘,以泻法为主,强剌激,腹部穴位如天枢等,以局部产生揪痛感为宜;虚证 便秘,针剌手法以补法为主,轻剌激,以局部得气为宜,可加用温针灸或者灸盒悬灸,以热感向皮下 组织渗透为佳。

 

4.10 敷贴疗法

 

敷贴药物的选择:1)实证便秘:中药组方可 包含:大黄、芒硝、甘遂、冰片等。2)虚证便秘:中药处方可包含肉桂、大黄、丁香、木香、黄芪、当归等。穴位的选择:虚证及实证便秘皆可选用神阙穴,此外可根据证候不同选用相应的背部俞穴。如实证便秘可选膈俞、脾俞、胃俞、三焦俞、大肠俞等;虚证便秘可选肺俞、膈俞、脾俞、肾俞、关元俞等。

 

敷贴时间及疗程:每日1次,每次6~8h,3~5天为1个疗程。

 

制定者:中华中医药学会脾胃病分

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