便秘的精神病学评估与心理研究

    便秘有许多可能的病因和后遗症,同样地,便秘的评估和治疗涉及很多学科。许多医疗小组一直致力于心理因素是引起便秘的原因还是便秘的结果的研究。对于大多数因便秘就诊的患者来说,便秘是慢性疾病。与其它许多慢性疾病一样,慢性症状意味着患者与医师有长期的接触。这种关系就允许(甚至要求)医师从各方面更多地了解患者的生活、进行心理因素方面的调查等,并以此提供心理治疗。现将这方面的研究介绍如下: 

 一、便秘与精神障碍相关的证据
  1、长期的观察发现便秘患者有精神病史,这种病史目前可能处于活动性或非活动性阶段。

  2 、医师也可能发现患者曾频繁就诊,并表现出对其他有资历的医师或实验室的不满。

  3、患者常表现出许多顽固存在的对排便问题的错误的认识或异想。
  4、许多慢性便秘患者都描述对每天不排出污物的恐惧。他们通常相信粪便是有毒的而且必须被除去。换言之,他们相信如果他们不每天除去排泄物,肠道可能破裂或被压迫,或者一些其它的危险会降临他们身上。他们中的大多数开始非常年轻就使用泻剂而且已经产生依赖性。许多报告指出他们父母或其中之一饱受便秘之苦。如果他们不用泻剂或者没有排出粪便,恐惧的感觉就会显露出来。在过去采用这种手段成功地加强了排便行为,使便秘暂时消失了。
  5、一些慢性便秘患者在排便或使用泻剂以解决便秘的问题上,他们有严格的时间表。每天早晨他们都使用一种泻剂或灌肠剂,以便他们排便后能自由地安排以后的时间而不必在一天中剩余的时间里处理肠功能。
  6、一些患者对便秘的问题避而不谈。他们可能感觉谈论它是令人厌恶的。性生活史或情感创伤史可能伴有这一结果。他们可能完全没有注意到身体部分的任何感觉。
  7、研究表明,焦虑、抑郁、偏执、强迫、控制、过度关注身体形象和功能和情绪不稳定者多有便秘。
  8、临床医师可能发现患者孩童时期就有大便失禁史。而当诊断不再有效时,这种病史可能是对现在问题的支持。这种有趣的临床现象存在较长时间,对儿童和成人患者伴有显著的临床和推理的重叠。对大便失禁的形成,许多致病因素被确认,如过早的强迫性排便训练、猛压或损伤、神经发育异常、家庭问题、婚姻冲突或离婚、与母亲分离、儿童的脾气性格和发育的成熟、性虐待或其它针对儿童的暴力行为、泻药的使用、频繁地使用灌肠剂、坐药、栓剂都是导致慢性便秘和大便失禁形成的可能因素。一旦小孩把“便盆训练”当作令人厌恶的或应激的,这种行为可能抵制或避免上厕所,从而引起盆底肌的排便紊乱。慢性便秘在这些孩子身上是逐渐发生的。早期可能无症状。孩子们每天运动自己的肠道,但是这些运动是困难的或是不完全的。一些孩子以直肠型便秘为主,腹部检查没有检查出便秘。
  当评估或治疗便秘患者时,上面提到的任何一种情况都应被医生积极和仔细地加以考虑。
   二、治疗过程中的医患心理因素:
  在比较正式的评估和治疗过程中,医师如发现便秘患者没有器质性的病变或对标准治疗无反应时,提醒医师应注意心理问题。尤其是患者对评估或治疗显出无理由的愤怒,要求或努力延长诊疗时间、频繁地电话询问和把问题扩大到其他个人问题时,医师要机敏地捕捉心理问题的信号。在与患者的接触中,临床医师可能逐渐认识到一些正式的精神病学诊断的一些症状,后来又消失了。由于患者自身的解释或自动自发的“给患者一个怀疑的权力”,这种体征又重现。例如,慢性焦虑症患者总是手掌潮湿、皱眉、讲话快而易中断、或集中力差,而不能再以“首次会见的神经过敏”来解释。强迫观念的病人可有持续书写、抱怨、并担忧小的细节;躯体形精神障碍患者似乎总是诉苦并无法减轻或对医师的建议非常抵触;抑郁症患者虽然会对医师挤出一点微笑,但总感觉“日子很糟”、不满意、对环境缺乏兴趣、经常动作激越、言辞充满无望或无助,可能是他们就诊时的惯常表现;对于痴呆或器质性脑综合征的患者,临床医生的记忆并持续关注,对极大地缓解患者的问题是有希望的;患者的人格障碍随着时间的流逝而出现。
  当然,上述问题也可能在没有精神性问题的患者身上出现。这将直接影响到便秘的评估或治疗。不管心理学问题的影响如何,了解在这些人的生活中因疾病带来的不适和精神崩溃是极重要的。精神问题能产生生理学的改变而使症状加重。这些变化包括(但不仅仅限于此):饮食行为和活动水平的改变、抑郁、滥用泻剂和出现耻骨直肠肌的反常收缩(PPC)。如前所述,许多人在孩童时期形成的信念和习惯,使他们容易形成PPC。应激性和全身紧张能导致盆底肌紧张。大多数人用同样的方法可诱发肌紧张性头痛。老年人时常因上厕所难而引起便秘。这可能是由于躯体的残疾或厕所设施的可用性造成的。不注意这些直接原因,PPC能诱使排便习惯顿挫并成为焦虑的来源。
  此外,一些患者在便秘问题上易激惹的精神病理学改变困扰着医务人员。接受这些患者和他们对现状的感觉是必要的。现实要求专业医师的忍耐水平很高,这有利于和这些不幸的患者进行交流。医生可能过度卷入患者生活,耗费过度的时间在患者身上,甚至医师自己变得恼怒并力图避开患者。这些都应该引起肛肠专业医师的注意,并力求避免。
  三、评估和治疗的指导:
当医师在便秘的诊治过程中感觉有必要做进一步的心里评估或心理学治疗时,该如何着手进行,则通常是至关重要的问题。因为没有针对患者要求解除便秘的需要,此时进行心理测验和治疗将会对病人和医师产生一个双方不满意的治疗结果。
  一般,在短时间的就诊过程中不宜向患者直述“我想你需要看一下精神病医生”。尽管一些患者症状严重得足以令他们愿意尝试任何可能帮助他们的事情,但许多人会抵制任何涉及“问题在他们的思想中”的暗示。起初耗费一些额外的时间跟患者交谈,无疑将节省以后大量的用于倾听患者电话、听家属抱怨、讲述不满和摩擦上的精力。如果细心并深思熟虑地向患者解释他们的病情,患者肯定会有积极的响应。可以告诉患者他可能存在2种需要治疗的疾病。有时可以通过医疗上的例子,向患者讲明进行身心全方面的评估是必要的。如需要外科手术治疗时,医师应了解诸如糖尿病之类的问题。这样患者可能比较容易接受心理评估和心理治疗的建议。
  既使患者信任医生,将患者介绍给精神病医生的过程仍是一个尴尬的、不适的经历。因此聘请一个精神病学顾问作为治疗队伍的一部分,常规评估患者定向力、精神因素,可避免这种尴尬。也可告知患者评估是针对身心全方面进行的,从而可使完整的心理因素的评估和一些基本的心理测量成为初步评估的一部分。
  (一)评估
  一旦安排精神病性评估,应包括心理测量、精神病生理学描述、与精神病科医生见面。一般心理测量工具包括多相人格试验(MMPI)和霍普金斯症状检查表(HSC)。
  1、精神病生理学描绘是针对个人对压力生理反应的整体性评估。它成功地应用生物反馈仪测量精神压力下自主和随意神经系统活性的改变,如肌电活动、心率、皮温、呼吸形式、皮电活性、血容量、脑电活动等。如果发现患者不能放松,对小的应激过度伸张,或在小应激后不能恢复和再度放松,可通过生物反馈训练和应激治疗放松全身。
  2、MMPI和HSC评估。这些研究可揭示躯体性防卫机制对这些患者的便秘起了什么作用;这些人是否无意识地将内心的困苦更改成为身体的症状(但精神病理学因素究竟是便秘的病因还是结果仍有争议)。使用HSC时,发现IBS患者与那些在焦虑、抑郁、对人与人之间关系的敏感性、敌意和躯体化情感方面分值明显偏高的患者属同一类型;也发现以便秘为主要症状和以腹泻为主要症状的IBS患者之间的评估没有什么区别。而对IBS症状没有寻求治疗的患者,比用药物控制症状的患者的心理压力要小。
  当然,不是所有因便秘而寻求治疗的患者都有上述的心理病理学表现。一旦完成心理测试、精神和心理病理学评估,他们常有助于排除原发性心理问题的原因,以便集中治疗生理性原因。换言之,通过识别有无心理因素干扰便秘,有助于判断采用哪种治疗法以及是作为治疗的一部分还是作为一个独立的问题来治疗。患者也可参与一些治疗讨论,有助于使他们感到自己在治疗中是有用的、关键的。
   (二)治疗问题的讨论:
  对便秘患者进行精神治疗可出现三种情况:(1)、感觉精神症状加重了便秘的问题;(2)、感觉精神症状是便秘的结果;(3)、症状与便秘无关,但需要共同治疗。和其它任何慢性疾病一样,这是一种典型的原因和结果因素的结合。任何精神疗法的目标都是促进和加速药物治疗、必要的外科治疗和其它治疗;帮助患者坚持治疗足够长的时间以知道治疗效果或适应有效的治疗方法。
  当然,上面提到的大量的精神病学诊断和临床症状可能因此而加重或促成便秘。如焦虑症可能因严格的生活方式而诱发;抑郁、器质性精神障碍和精神疾病的诊断可能被质疑;药物依赖性和饮食异常并未改善;人格障碍可能阻碍了以前对便秘的治疗所做的努力,使便秘成为一个慢性过程。 
  1、在仔细测验便秘患者的精神病学诊断结果的严重程度之后,需在精神病顾问医师和结肠外科医师或胃肠病学专家之间找到较协调的治疗方案。精神病性因素在患者主诉中起关键作用的病例,或精神症状严重以至于阻滞进一步生理学评估的病例,应在进一步医疗介入前进行精神病学治疗。这多见于严重的抑郁或焦虑的患者。药物依赖和饮食异常的问题需要在心理测验或治疗之前被控制。
  2、积极的心理治疗应尽早开始并以最快速度解除症状。因为药物治疗经常使患者的便秘问题与其它问题混为一谈,而且可能使某些实验室检查或生理检测变混淆。顾问医师需要估计患者是否会对单独的心理治疗迅速作出反应。单独对话、家庭会议、夫妻治疗和群体心理治疗都是值得考虑的。对抑郁、焦虑问题希望在较短几周内取得较好的结果。单独对话治疗是昂贵的,可能要求患者每个星期接受1~2次心理治疗,并持续数周。这对一些病人来说,花费如此多的金钱和时间可能存在问题。
  3、生物反馈疗法是一种积极的、更合理的对伴有焦虑症的便秘患者的干预治疗。生物反馈治疗能相对快速、长期地缓解与焦虑症相关的问题。生物反馈治疗过程通常比较简短,患者的花费和所需时间与传统的心理治疗相类似。其次,对已经诊断为PPC的便秘患者,生物反馈治疗能使盆底肌同时进行应激力或全身性的放松治疗。
  4、上述保守治疗无效时,应考虑药物治疗。抗焦虑药物治疗焦虑作用迅速、有效,但常见嗜睡和共济失调的副反应,这对年纪较大的患者可能是个问题。甚至,有些患者会出现情绪混乱或者异常激动。如果抑郁是有效治疗的主要阻碍,则抗抑郁药可用于便秘患者。尽管药物作用发挥十分缓慢,副作用也比抗焦虑药物更明显,但最终结果通常是令人满意的。三环类抗抑郁药包括阿米替林、丙眯嗪、多虑平、去甲替林和去甲丙眯嗪等。而这类药物也有可能引起便秘的副作用。有两种新抗抑郁药物(氟西汀、舍曲林)副作用小,尤其便秘发生率低。治疗偏执狂可使用抗精神病药物。事实上,一些患者会在用药的第一周出现反胃和腹泻,其实这是药物的副作用。偏执狂患者和晚上表现出精神病症状(日没综合症)的有器质性精神障碍的患者也可用抗精神病药物治疗。这类药物包括酚噻嗪(如氯丙嗪、硫利达嗪、三氟拉嗪),硫杂蒽(如替沃噻吨)和丁酰苯(如氟哌啶醇)。但这些药物均会引起锥体外系症状,类似于帕金森综合征,并常引起嗜睡、加重便秘。
  综上所述,精神病学干预不仅有助于诊断或治疗便秘,同样可帮助患者正确对待治疗结果。在慢性便秘过程中,大多数患者会形成某种类型的心理应对方式,而这些大部分在某些方面是不健康或不舒服的。便秘的问题严重限制了他们的个人生活,妨碍人际交往,干扰工作和娱乐,甚至因为药物依赖性的问题受到责备。对于一些患者,便秘成为了他们拥有快乐生活的唯一阻碍。因此,许多患者对治疗形成了一系列的不切实际的治疗希望。医生应努力帮助患者在心理应对方式上有所改变,以使患者对药物或外科手术治疗的结果有一个正确的认识。
  目前,支持精神病学干预的资料仍是有限的,很大程度上,这种治疗的选择仍是由于最初临床医生的治疗失败或认为患者心理因素在起作用的直觉(心理因素正在起作用)而选择的。Whitehead和Crowell认为心理治疗策略对于慢性便秘患者是有效的,然而这一结论需要重复论证。随着医学模式的改变,在病情评估和随访时,医学家们越来越多地使用心理学评估、心理生理学评估、心理测定等,这将提供更多关于预后的更有说服力的资料。发表者:戴紫登  

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