老年人慢性便秘的处理

    慢性便秘严重影响老年患者的生活质量及身心健康,耗费了大量的医疗经费,是一个重要的公共卫生问题,也是一个棘手的临床难题,因此,如何科学地评估、有效地处理老年人慢性便秘意义重大。中华医学会老年医学分会联合中华老年医学杂志编辑委员会组织相关专家制定了《老年人慢性便秘的评估与处理专家共识》。

 

    以下主要为该共识中老年人慢性便秘的处理部分内容。

 

一、生活方式调整

 

1.足够的膳食纤维摄入:这是防治老年人慢性便秘的基础,因此,应有充足的膳食纤维的摄入(≥25 g/d),富含膳食纤维的食物常口感较差,且老年人口腔咀嚼功能减退,难以下咽,应通过烹调工艺(细切、粉碎、调味等)制作成细软可口的食物。

 

膳食纤维包括可溶性膳食纤维和不溶性膳食纤维,含可溶性纤维比例较高的食物细滑、口感较好,还可以作为肠道菌群的底物,具有益生元性质,对老年人尤为合适。鲜、嫩的蔬菜瓜果富含可溶性纤维、维生素和水分,应成为慢性便秘老年人膳食的重要组成部分。市售的菊糖粉剂是从菊苣等植物中提取的天然可溶纤维,是一种优质的膳食纤维补充剂,对吞咽障碍及管饲的老年便秘患者尤为适用。

 

2.足够的水分摄入:老年人应养成定时和主动饮水的习惯,不要在感到口渴时才饮水,每天的饮水量以1500~1700ml为宜,每次50~100ml,推荐饮用温开水或淡茶水。

 

3.合理运动:散步、拳操等形式不限,以安全(不跌倒)、不感觉劳累为原则。避免久坐,对卧床患者,即便是坐起、站立或能在床边走动,对排便都是有益的。

 

4.建立正确的排便习惯:培养良好的排便习惯,与患者共同制定按时排便表,利用生理规律建立排便条件反射,每天定时排便。结肠活动在晨醒、餐后最为活跃,建议患者在晨起或餐后2h内尝试排便,排便时集中注意力,减少外界因素的干扰。

 

二、药物治疗

 

1.容积性泻药:是老年人慢性便秘的常用药物,代表药物有欧车前、麦麸、车前草、甲基纤维素以及聚卡波非钙。

 

容积性泻药主要用于轻度便秘患者的治疗。用药过程中应注意补充适量水分,以防肠道机械性梗阻。粪便嵌塞、疑有肠梗阻的患者应慎用。该类泻药与华法林、地高辛、抗生素等同时服用时可能会影响后者的吸收。

 

2.渗透性泻药:常用药物有乳果糖、聚乙二醇以及盐类泻药(如硫酸镁等)。适用于轻度和中度便秘患者。其中,乳果糖还是一种益生元,有助于促进肠道有益菌群的生长,除少数患者因腹泻、胃肠胀气等不良反应需调整药物剂量外,一般可长期服用,特别适用于合并有慢性心功能不全和肾功能不全的老年便秘患者。

 

盐类泻药过量应用会导致电解质紊乱,硫酸镁可引起高镁血症等,因此建议老年人以及肾功能减退者慎用。

 

3.刺激性泻药:包括比沙可啶、蓖麻油、蒽醌类药物(如大黄、番泻叶及麻仁丸、木香理气片、苁蓉润肠口服液、当归龙荟片、通便宁片等中成药)、酚酞等。

 

这类泻药虽起效快、效果好,但长期应用会影响肠道水电解质平衡和维生素吸收,可引起不可逆的肠肌间神经丛损害,甚至导致大肠肌无力、药物依赖和大便失禁。蒽醌类药物长期服用还可导致结肠黑变病。酚酞因在动物实验中发现可能有致癌作用,已被撤出市场。刺激性泻药作用强而迅速,但因有前述不良反应,故目前不主张老年患者长期服用,仅建议短期或间断性服用。

 

4.润滑性药物:包括甘油、液状石蜡、多库酯钠等,可以口服或制成灌肠剂,具有软化大便和润滑肠壁的作用,使粪便易于排出,适合于年老体弱及伴有高血压、心功能不全等排便费力的患者。

 

采用润滑性药物制成的灌肠剂,10~50ml/次灌肠,润滑并刺激肠壁,软化粪便,特别适用于排便障碍型便秘(出口梗阻型便秘)以及粪便干结、粪便嵌塞的老年患者应用,安全有效。由于液状石蜡可干扰人体脂溶性维生素的吸收,对于吞咽困难的老年患者还有误吸导致吸入性肺炎的危险,应尽量避免口服。

 

5.促动力药:目前常用的促动力药物有多巴胺受体拮抗剂和胆碱酯酶抑制剂伊托必利、5-羟色胺4(5-HT4)受体激动剂莫沙必利和普芦卡必利。

 

促动力药物常见不良反应有腹泻、腹痛、恶心和头痛等。

 

6.促分泌药:代表药物有鲁比前列酮、利那洛肽,通过刺激肠液分泌,促进排便,目前中国尚未上市。

 

7.微生态制剂:微生态制剂可改善肠道内微生态,促进肠蠕动,有助于缓解便秘症状,可作为老年人慢性便秘的辅助治疗。

 

部分常用便秘治疗药物的循证医学评价见表1。

 

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1.便秘治疗药物的循证医学评价

 

8.药物治疗时应注意的问题:

 

(1)以生活方式调整(足够的水分及纤维素摄入、合理运动、建立良好的排便习惯等)为基础;

 

(2)梯度用药,依次为容积性泻药或渗透性泻药、促分泌药、刺激性泻药,在此基础上,可视病情需要联合用药:慢传输型患者可加用促动力药物,出口梗阻型便秘以及粪便干结、粪便嵌塞者加用或首用灌肠剂等;

 

(3)对轻度和中度慢性便秘患者,尤其是合并有高血压、心肾功能不全及衰弱的老年患者,应慎用含镁、磷酸、钠、钾等的渗透性泻盐,宜选用温和、安全的乳果糖等泻药,一种药物疗效不佳时,可联合应用通便药;

 

(4)注意识别粪便嵌塞所致的假性腹泻,常发生于粪便嵌塞的老年虚弱患者,粪块长久嵌塞在直肠壶腹部,导致直肠壶腹部扩张、直肠括约肌松弛,粪块上部稀便自粪块周围间断或持续下泻。

 

三、中医药治疗

 

按照证候,中医将老年人慢性便秘分为肠道实热证、肠道气滞证、肺脾气虚证、脾肾阳虚证及津亏血少证等证型。

 

中药(包括中成药制剂和汤剂)、针灸和推拿是我国人民千百年来治疗便秘的有效方法,具体可参考中华中医药学会及其分支组织制订的有关指南或共识。但须谨防长期服用中药可能发生的药物性肝损伤以及其他不良反应。

 

四、精神心理治疗

 

加强心理疏导,提高患者对便秘的认知水平,使患者充分认识到便秘是可防可治的,良好的心理状态、睡眠及饮食习惯有助于缓解便秘,对有明显心理障碍的患者给予抗抑郁焦虑药物治疗,存在严重精神心理异常的患者应转至精神心理科接受专科治疗。

 

五、健全社会支持

 

根据前述社会支持评估结果,动员各方力量,健全社会支持系统,鼓励患者充分使用社会支持系统。

 

六、认知功能训练

 

对存在认知功能障碍的慢性便秘患者,应进行认知功能训练,包括时间及空间定向力训练、记忆力训练、注意力训练、语言沟通能力训练,不仅可改善认知功能,还间接增加了活动量、提高了日常生活能力,有利于便秘治疗,提高患者的生活质量。

 

七、生物反馈治疗

 

通过反复训练患者排便时腹肌、盆底肌和肛门括约肌的适时舒张和收缩,消除两者在排便过程中的矛盾运动,促进排便,尤其适用于排便障碍型便秘(功能性出口梗阻型便秘),可持续改善患者的便秘症状、心理状况和生活质量,是该型便秘的一线治疗措施,生物反馈治疗成功与否的关键在于患者对治疗要领的掌握,因此不适用于有认知障碍的老年人群。

 

八、手术治疗

 

手术治疗主要用于经规范的非手术治疗无效的顽固性重度便秘患者。

 

慢传输型便秘患者的手术治疗术式包括结肠部分或全部切除术,手术适应证包括(同时具备):(1)症状严重、病程长且对非手术治疗无效的慢性顽固性便秘患者;(2)结肠慢传输型便秘;(3)经放射学检查及测压研究证实无假性肠梗阻的便秘;(4)进一步排除可能引起便秘的腹部器质性疾病。

 

排便障碍型便秘患者的手术主要针对直肠脱垂和直肠前突进行治疗:(1)直肠脱垂目前多采用经肛门手术,如直肠黏膜纵行折叠术加硬化剂注射、吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH)、直肠黏膜切除肌层折叠缝合术(Delorme手术,近年开展的经肛门吻合器直肠部分切除术(STARR)操作简单,可切除直肠前突和直肠内脱垂部分直肠,疗效较好;(2)直肠前突的手术治疗主要包括经直肠和阴道修补、PPH、STARR等。

 

存在耻骨直肠肌综合征(puborectal muscle syndrome)的患者可选择经肛门或经骶尾入路的耻骨直肠肌部分肌束切断术和闭孔内肌筋膜、耻骨直肠肌融合术,从根本上缓解由耻骨直肠肌痉挛引起的便秘症状。由于老年人手术风险大、术后并发症多,因此,老年人慢性便秘患者采取手术治疗应持谨慎态度,术前必须充分权衡利弊。

 

九、老年人慢性便秘的分型治疗

 

1.慢性功能性便秘的治疗:改进生活方式是基础,包括摄入足够的水分和膳食纤维、多运动、建立规律的排便习惯。

 

慢传输型便秘应首选容积性或渗透性泻药治疗,无效时可加用促动力药物,避免长期应用或滥用刺激性泻药;排便障碍型患者可短期口服润滑性药物如甘油、液状石蜡等或进行灌肠导泻治疗,无认知功能障碍者,可选择生物反馈治疗。

 

混合型便秘者,常需联合用药,可先用灌肠剂(必要时手法辅助排便)清除宿便后,改进生活方式、选用容积性或渗透性泻药加促动力药。

 

正常传输型便秘者尤其是有认知或心理评估异常的患者,建议给予认知功能训练及心理疏导或药物治疗,同时增加社会支持。

 

2.器质性疾病相关性便秘:积极治疗原发疾病,尽量减少或解除可引起便秘的诱发因素,缓解老年人便秘症状。

 

3.药物相关性便秘的治疗:首先尽量停用前述可引起或加重便秘的药物,如不能停用,则需同时服用合适的通便药。

 

十、老年人慢性便秘的分级处理

 

根据老年患者的便秘类型、严重程度以及全身状况进行分级处理,既可有效合理治疗,又可减少不必要的检查、节约医疗费用。老年人慢性便秘的分级处理流程见图1。

 

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1 老年人慢性便秘的分级处理流程

 

1.一级治疗:适用于多数轻一中度慢性便秘患者。经询问病史、体格检查、肛门直肠指检、粪常规和粪隐血试验,若存在报警征象,则需进一步进行相关检查以排除器质性便秘;经仔细询问和分析患者的用药情况,以排除药物性便秘。功能性的轻一中度慢性便秘患者推荐改进生活方式、摄入足够的水分和膳食纤维、多运动、建立规律的排便习惯、停止或减少可引起便秘的药物,在此基础上,根据患者临床表现判断便秘类型,采用容积型泻药或渗透性泻药治疗,必要时辅以促动力药;对于认知及心理评估异常的患者,应给予认知功能训练及心理疏导或药物治疗,同时增加社会支持。

 

2.二级治疗:一级治疗无效,经进一步检查和评估排除器质性和药物性便秘的患者,则须进行结肠传输试验、肛管直肠测压、球囊逼出试验等肠道功能检查,结合临床评估便秘类型,对不同类型的便秘采取相应的治疗措施。在改进生活方式的基础上,常需联合应用通便药,必要时辅以生物反馈治疗或短期应用刺激性泻药。同时重视认知、心理和社会支持的评估,并给予相应的处理。

 

3.三级治疗:二级治疗无效者,应再次进行全面评估(包括生活习惯、饮食结构、精神心理状态、肛管直肠结构和功能、排除可能引起便秘的腹部器质性疾病等),采用多学科综合治疗,对顽固性重度便秘患者可考虑采取手术治疗。

 

文献来源:中华老年医学杂志 

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