慢性便秘分为结肠慢传输型、出口梗阻型及混合性便秘。出口梗阻型便秘分为直肠内脱垂、直肠前突、盆底肌痉挛综合征、会阴下降、盆底疝、孤立性直肠溃疡综合征、内括约肌失迟缓。现对慢传输型便秘(slow transit constipation，STC)及出口梗阻型便秘中直肠内脱垂、直肠前突、盆底肌痉挛综合征的手术适应证和注意事项加以讨论。目前，慢性便秘患者中行手术治疗的比例无文献报道，但根据《罗马Ⅲ功能性胃肠病》和国内外文献报道，只有极少数便秘患者行手术治疗。Reshef等报道西方国家便秘发病率为20%，大多数患者通过病因学治疗、饮食调节、运动和泻剂应用能够缓解症状，作者同时报道1999–2010年的12年间美国克里夫兰医学中心结直肠外科对143例STC患者行结肠切除术。Sohn等报道1994–2008年的15年间，韩国首尔蔚山大学结直肠外科对37例STC患者行全结肠切除术。我中心2007年9月–2015年7月行结肠传输试验414例，其中30例STC患者行全结肠切术。
一、STC的外科治疗
STC手术治疗的适应证应符合以下几方面：
(1)符合罗马Ⅲ的STC诊断标准；
(2)多次结肠传输试验结果表明结肠传输时间延长；
(3)内科治疗无效，病程在3～5年以上；
(4)行排粪造影或盆腔四重造影，明确有无合并出口梗阻型便秘；
(5)钡灌肠或结肠镜检查排除结直肠器质性疾病；
(6)肛肠直肠测压和肛肠肌电图测定，明确有无盆底肌痉挛综合征和先天性巨结肠；
(7)严重影响日常生活和工作，患者强烈要求手术；
(8)无精神障碍因素。
STC手术治疗注意事项：(1)STC患者一般先经过系统的内科治疗，只有在内科系统治疗无效后才考虑外科手术治疗。(2)STC诊断的主要依据是结肠传输试验阳性，但该检查方法受多种因素影响，检查时注意的问题：第一，要在排便后行结肠传输试验，以免患者难以耐受长时间不排便；第二，检查期间不能服用泻剂和促胃肠动力药物，以免影响检查结果；第三，更重要的是应该进行多次结肠传输试验检查，提高诊断准确性。(3)手术前要进行排粪造影和肛肠压力测定，了解是否合并出口梗阻型便秘和其他病因导致的便秘，以便手术时同时予以治疗。(4)排除结直肠器质性疾病，曾有将结肠肿瘤患者诊断为便秘，按便秘治疗半年的病例。
STC的手术方式包括全结肠切除回肠直肠吻合术、次全结肠切除盲肠直肠吻合术、结肠旷置术、盲肠或回肠顺行结肠灌洗术和回肠造口术。这几种手术方式各有优缺点：
(1)全结肠切除回肠直肠吻合术和次全结肠切除盲肠直肠吻合术：目前国内外主要采用这两种手术方式。国内外文献报道二者均有较好疗效。Reshef等采用结肠切除术治疗143例STC，术后近期和远期手术满意率分别为89%和85%。Sohn等对37例STC患者行全结肠切除术，术后满意率为81.8%。姚永良等采用结肠次全切除术治疗48例结肠STC患者，分为腹腔镜组(25例)和开腹组(23例)，便秘症状改善率分别为95.6%和95.2%。刘宝华等报道了40例行全结肠切术和32例次全结肠切除术治疗的STC患者，术后6个月手术满意率在90%以上。但两组患者的健康状况、情绪问题和对周围生活的感受受到一定程度的影响。
(2)结肠旷置术：该手术创伤小、术后恢复快、并发症少，适用于老年人和不能耐受大手术的患者。但结肠旷置后，粪便反流对身体有一定影响。采用腹腔镜下结肠旷置逆蠕动盲肠直肠吻合术治疗26例70岁以上STC患者，术后12个月的胃肠生活质量指数(GIQLI)为108.15±16.76，明显低于正常人群的125.5±13.0(P<0.05)。
(3)盲肠或回肠顺行结肠灌洗术：由于灌流液倒流发生率高，手术满意度低。Meurette等报道22例便秘患者行顺行结肠灌洗术，随访2～100个月，8例需要再次手术，手术成功率为50%。因此，顺行结肠灌洗术不能作为一种常规手术治疗方法。(4)回肠造口术：适用于年老多病，不能耐受大手术的患者。该手术简单并能够改善便秘症状，但患者往往难以接受，目前临床应用较少。
二、直肠内脱垂的外科治疗
直肠内脱垂的手术适应证和注意事项：
(1)排粪造影检查诊断为重度直肠内脱垂，最佳手术适应证为直肠脱垂至肛管或双重内脱垂；
(2)应从严掌握手术适应证，经过严格的非手术治疗无效后方可考虑手术；
(3)术前行盆腔四重造影，可了解直肠内脱垂是否合并盆底疝、膀胱脱垂及子宫脱垂，以便了解盆腔整个形态改变，为手术方式选择提供客观依据；
(4)肛肠测压测定能够了解肛门括约肌功能和直肠感觉功能，重点要了解有无盆底肌痉挛，如合并盆底肌痉挛则不能行单纯的直肠内脱垂手术；(5)结肠传输试验正常。
直肠内脱垂的手术治疗方法包括经肛手术和经腹直肠固定术。
(1)经肛手术方式：包括直肠黏膜间断缝扎术、硬化剂注射术、经肛吻合器直肠黏膜环切术(PPH)、经肛吻合器直肠切除术(STARR)。经肛手术优点是创伤小，患者容易接受，应作为首先。目前，上述手术方法中主要采取PPH术和STARR术。邓业巍等采用PPH术加直肠黏膜松弛柱状结扎术治疗43例直肠黏膜内脱垂患者，术后6～12个月复发率显著低于单纯PPH术。周正旋等采用STARR手术治疗24例直肠黏膜内脱垂、内套叠和/或直肠前突患者，平均随访时间38个月(9～68个月)，便秘症状改善率61.1%。欧洲STARR协作组对2 224例患者术后随访1年，与术前相比，出口梗阻型便秘评分(15.8比5.8，P<0.001)、症状严重程度评分(15.1比3.6，P<0.001)、便秘症状均显著改善。Schwandner和Fürst采用STARR手术治疗379例梗阻性排便障碍，手术后6和12个月，症状严重程度评分、排便梗阻症状评分和生活质量PAC–QoL评分均显著低于术前，分别为7.34和6.59比13.02(P<0.001)、6.43和6.45比11.14(P<0.001)、0.83和0.63比1.37(P<0.001)。
(2)经腹直肠固定术：采用该手术方法时直肠的固定应首先选择直肠单侧固定，使直肠保留一定活动度，防止发生肠梗阻。根据盆腔四重造影的结果，经腹手术时要同时纠正盆底形态的异常，如行盆底抬高消除盆底疝，行子宫圆韧带缩短纠正子宫后倾，乙状结肠冗长者行乙状结肠部分切除术。采用腹腔镜经腹直肠固定术治疗直肠内脱垂，进一步减少了手术创伤的程度。李春穴等报道了30例采用经腹直肠功能性悬吊术治疗直肠内脱垂病例，随访22例，随访时间为6个月至10年，排便困难缓解率为77.8%，排便不尽感缓解率为61.1%。Collinson等采用腹腔镜直肠固定术治疗75例直肠内脱垂患者，术后3个月86%(56/65)患者梗阻性排便困难症状改善，85%(50/59)患者大便失禁症状改善。
尽管国内外文献报道经肛或经腹手术治疗直肠内脱垂有较好疗效，但术后仍有相当一部分患者的疗效欠佳，并且手术疗效随术后时间延长逐渐降低。因此，对直肠内脱垂采用手术治疗时应严格掌握手术适应证，术后应继续保守治疗。
三、直肠前突的外科治疗
直肠前突的手术适应证和注意事项：
(1)重度直肠前突，应超过3 cm；
(2)直肠前突内有造影剂存留，表明直肠前突能够导致排便困难；
(3)有明显排便困难的临床症状；
(4)需要手辅助排便，如果排便时用手从会阴部向直肠方向压迫可以排出粪便，说明只是前突导致的排便困难，手术后疗效显著；
(5)不合并盆底肌痉挛综合征和STC，如果合并直肠内脱垂，可同时手术治疗。
治疗直肠前突的手术方法包括经肛、经阴道、经会阴和经腹腔镜修补术。经肛修补术的手术方法：
(1)闭式修补法：主要有Block法、Sulivan法、闭式荷包缝合术；
(2)开放式修补法：主要有Sehapayah法、Khubchandani法、PPH术、STARR术和补片修补术。经会阴修补术创伤大，经腹腔镜修补术难度大，临床相对采用少。目前，常采用手术方法是经肛的PPH术和STARR术，以及经阴道修补术。上述手术方法都有良好手术疗效，国内外文献报道PPH术和STARR术有效率为93.4%～100%。但Sung等报道直肠前突修补术后近半数患者排便困难症状仍然存在。因此，直肠前突手术取得良好疗效关键在于直肠前突正确定位，明确是否合并其他类型出口梗阻型便秘和STC。何洪波等认为，下列因素影响直肠前突术后疗效：手法协助排便史、排粪造影中直肠前突内钡剂储留程度、直肠前突的大小、合并结肠STC及其他出口梗阻因素、合并全身性疾病。
四、盆底肌痉挛综合征的外科治疗
盆底肌痉挛综合征是指排便时盆底肌异常/反常收缩或不能松弛的行为障碍，罗马Ⅲ标准中称为功能性排便障碍型便秘，它易于诊断却难于治疗。以往采取的手术方法包括耻骨直肠肌部分肌束切断术、闭孔内肌自体移植术。由于术后易复发，不建议采用手术治疗。目前，国内外主要采用非手术方法，包括扩肛法、肉毒素A注射法、生物反馈治疗方法。无论采用哪种治疗方法，近期疗效明显，远期疗效欠佳。Maria等报道了渐进性肛管扩张治疗耻骨直肠肌综合征的方法，采用3种扩肛器(20、23、27 mm)每天扩肛，从小到大，治疗6个月，全部患者对疗效满意。我们采用静脉麻醉下定期扩肛术，近期有一定疗效。肉毒素A注射是一项简单的盆底肌痉挛综合征治疗方法，它易于实行，不受患者心理因素的影响，也不引起矫枉过正或永久性括约肌损伤，却能减轻耻骨直肠肌的异常收缩，恢复正常排泄功能。但由于肉毒素3个月便失去效力，必须重复注射以维持疗效。目前国内外文献报道生物反馈疗法用于治疗便秘的疗效优于药物和手术治疗，对盆底肌痉挛综合征应为首选。吴达军等报道生物反馈治疗盆底痉挛综合征的疗效(治愈和显效)为78.8%。陈阵等报道生物反馈治疗35例出口梗阻型便秘患者的有效率为48.57%，37例STC患者的有效率为29.73%，前者明显高于后者(P<0.05)。穆云等报道了生物反馈治疗41例功能性排便障碍型便秘，有效率73.1%。Ahn等根据直肠的感觉分组，观察了590例便秘患者生物反馈治疗的疗效，直肠感觉高反应组疗效为56%，无直肠感觉高反应组疗效为61%。上述结果表明，虽然生物反馈疗法的远期疗效有待进一步观察，但至少对于治疗盆底肌痉挛综合征是一种有效治疗方法。
来源：中华内科杂志作者：刘宝华
